主诉 病史

患者，男性，71岁，因咳嗽咳痰1月 入院 患者1月前开始出现咳嗽咳痰，呈阵发性，咳白痰，无发热，无胸闷气促，无胸痛心悸，无咯血，患者开始时未在意未诊治，症状未见好转，昨至我院急诊就诊，查“胸部CT:右肺多发结节灶，左肺部分支气管扩张伴感染。建议抗炎后短期复查。两上肺肺气肿伴少许增殖灶。右肺下叶肺大泡。血液常规/HCRP：超敏C反应蛋白198.12mg/L,白细胞计数15.43*10^9/L,中性粒细胞百分数82.4%”，予以抗感染治疗1天，今为求进一步诊治，急诊拟“支气管扩张伴感染”收住入院。 发病以来，患者神志清，精神尚可，胃纳一般，睡眠可，大小便无殊，近期体重未见明显增减。  

查体 辅查

查体无殊 12月26日 BNP：B-型纳尿肽144.92pg/ml,提示左心负荷加重，与原发病相关，择期复查，12月26日 血液常规/HCRP：超敏C反应蛋白139.68mg/L,白细胞计数13.82*10^9/L,血红蛋白129g/l,血小板计数456*10^9/L,与原发病相关，择期复查，12月26日 活化CD4细胞+活化CD8细胞+淋巴细胞亚群(T/B/NK)：T辅助细胞(CD4+/CD3+)47.00%,B细胞(CD19+)6.00%,与原发病相关，择期复查，12月26日 血凝/D二聚体：纤维蛋白原8.49g/L,D二聚体定量1830μg/L,与原发病相关，择期复查，12月26日 总IgE测定+降钙素原定量检测：免疫球蛋白E395.10IU/ml,降钙素原0.082ng/ml,与原发病相关，择期复查，12月26日 甲功全套+肿瘤系列(男7项)+生化分析(病房)：直接胆红素9.6μmol/L,白蛋白32.4g/L,高密度脂蛋白0.54mmol/L,葡萄糖6.86mmol/L,游离T31.63pg/ml,铁蛋白660.2ng/ml,嘱精蛋白饮食，12月26日 血流变：全血粘度高切(200/s)5.74mPa.s,全血粘度中切(30/s)6.85mPa.s,血浆粘度1.95mPa.s,与原发病相关，择期复查，余尿常规、过敏源/IgE：未见明显异常。12月25日超声:心脏:左室舒张功能减退，12月25日超声：甲状腺：双侧甲状腺结节，12月25日超声：血管：右侧股动脉斑块。12月26日超声:腹部:胆囊壁胆固醇结晶，胰头部囊性结构。12月25日常规心电图:正常范围心电图。12月26日肺功能：轻度限制性、中度阻塞性通气功能障碍，支气管扩张试验阳性；弥散功能下降；残总比升高。4、目前诊断：支气管扩张伴感染 右肺结节 12月27日 荧光法病原体抗体：流感病毒B型IGM弱阳性,副流感病毒IGM阳性,嗜肺军团菌IgM抗体弱阳性,与原发病相关，择期复查，12月27日 呼吸道核酸检测：EB病毒核酸检测弱阳性,与原发病相关，择期复查，12月27日 肿瘤系列(6项)：未见明显异常，12月28日 降钙素原定量检测：降钙素原0.066ng/ml,与原发病相关，择期复查，12月28日 BNP：B-型纳尿肽169.36pg/ml,提示左心负荷加重，12月28日 血液常规/HCRP：超敏C反应蛋白97.37mg/L,白细胞计数9.90*10^9/L,红细胞计数3.72*10^12/L,血红蛋白118g/l,血小板计数440*10^9/L,与原发病相关，择期复查，12月29日 大便常规隐血：未见明显异常，12月29日咽拭子一般细菌/真菌/嗜血菌:正常菌群,未培养出真菌,未培养出嗜血杆菌,12月29日痰一般细菌/真菌/嗜血菌:正常菌群,未培养出真菌,未培养出嗜血杆菌,12月29日纤支镜洗液新型隐球菌涂片:未找到新型隐球菌 01月03日 血凝/D二聚体：D二聚体定量1440μg/L,与原发病相关，择期复查，01月03日 总IgE测定+皮质醇+降钙素原定量检测：免疫球蛋白E285.80IU/ml,降钙素原0.057ng/ml,与原发病相关，择期复查，01月03日 生化分析(病房)：总蛋白54.3g/L,白蛋白28.9g/L,丙氨酸氨基转移酶89IU/L,门冬氨酸氨基转移酶46IU/L,总胆固醇2.96mmol/L,高密度脂蛋白0.73mmol/L,尿素3.41mmol/L,钾3.33mmol/L,总钙1.94mmol/L,嘱精蛋白饮食，01月03日 血液常规/HCRP：超敏C反应蛋白10.61mg/L,白细胞计数10.70*10^9/L,红细胞计数3.80*10^12/L,血红蛋白119g/l,血小板计数370*10^9/L,炎症指标较前明显好转，01月01日纤支镜洗液一般细菌/真菌培养:无细菌生长,未培养出真菌,01月01日痰一般细菌/真菌/嗜血菌:正常菌群,未培养出真菌,未培养出嗜血杆菌,01月02日痰结核菌涂片:未找到抗酸杆菌 01月03日CT:副鼻窦CT,胸部CT:双侧上颌窦、部分筛窦局部慢性炎症；双侧下鼻甲肥大。左肺上、下叶局部肺炎，对照2016－12－24片病灶周围的炎症较前有吸收，但左肺上、下叶仍呈团块状，左侧胸腔出现积液，左肺下叶局部支气管变窄。

诊断 处理

肺炎 入院后查气管镜：吸入利多卡因气雾剂局部麻醉后，患者取仰卧位，纤维支气管镜经患者右侧鼻孔进入，镜下可见：声带闭合活动良好，未见水肿及新生物，气管粘膜光滑，管腔通畅，未见新生物，管壁附着较多白色分泌物。隆凸锐利。右侧各级支气管管腔通畅，未见新生物，粘膜光滑未见出血、新生物，左侧各管腔内见散在粘稠分泌物附着，吸痰后于左上叶舌段以无菌生理盐水50ml灌洗。左下叶背段开口略狭窄，粘膜肿胀，未见新生物，于此次刷检。术中术后患者无明显不适主诉，术后安返病房，并予监测生命体征，（T：36.8℃，P：107次/分，R：20次/分，BP：125/76mmHg，SPO2：95%）。嘱禁食3小时，吸氧，密切观察有无咯血、痰血情况，必要时给予止血药物治疗，继续监测血压、氧饱和度值。

随访 讨论

患者咳嗽发热，考虑肺炎 但是从胸部CT形态上来看，肺癌及肺结核均需要排除。