主诉 病史

一般情况 患者男,48 岁,农民,主因“咳嗽、咳痰伴胸闷1 月余”入院,既往30 年前曾诊断为肺结核,已治愈。2型糖尿病病史4 年,长期口服二甲双胍、吡格列酮,血糖控制可。无烟、酒不良嗜好,无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。缘于入院前1 月余,患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰,为白黏痰,伴有胸闷不适,无胸痛、咯血、头晕、头痛、反酸、烧心不适,查胸部CT 示右下肺感染,于当地给予抗感染治疗14 d,症状无明显好转,而后于三级甲等医院复查胸部CT示左肺尖考虑陈旧性肺结核,右肺下叶背段炎性改变(图1)。支气管镜:炎症? 病理回报示多量支气管脱落上皮;痰涂片未见真菌菌丝及孢子,抗酸染色未见抗酸杆菌。为进一步诊治,以“右肺炎”收入呼吸科。

查体 辅查

体格检查 体温36.1 ℃,心率102 次/min,呼吸20 次/min,血压132/92 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),指脉氧94%。意识清楚,查体合作,营养中等,周身浅表淋巴结未触及肿大,听诊双肺呼吸音粗,右肺可闻及湿性啰音,心率102 次/min,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾未触及,双下肢无水肿。 辅助检查 血常规:白细胞4.24×109/L,中性粒细胞比率58.7%,血红蛋白153 g/L,血小板198×109/L;D-二聚体0.5 mg/L;血沉7 mm/1 h;肝肾功电解质大致正常;肿瘤标志物:癌胚抗原3.56 μg/L(参考值< 5 μg/L),糖类抗原12513.8 U/ml(参考值<35 U/ml),糖类抗原1998 U/ml(参考值<35 U/ml),糖类抗原153 10.5 U/ml(参考值<31.3 U/ml),甲胎蛋白2.97 μg/L(参考值<9.0 μg/L)。

诊断 处理

给予注射用哌拉西林他唑巴坦联合依替米星注射液抗感染治疗10 d,患者仍有咳嗽、咳白痰,伴有胸闷不适,夜间明显。复查胸部CT(图2)示左肺尖考虑陈旧性肺结核,右肺下叶背段炎性改变,实变区较前增大。患者胸闷无明显改善,考虑不除外肺栓塞。CT 肺动脉增强扫描未见异常(图3)。CT 引导下经皮肺穿刺活检病理(图4)示细支气管肺泡癌,明确诊断。本病例来自国际呼吸杂志

随访 讨论

肺癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一,其发病率和病死率呈逐年上升趋势,目前发病率已居世界首位。肺腺癌是最常见的肺癌类型,占30%-35%。细支气管肺泡癌属于肺腺癌的特殊亚型,在各种类型肺癌中所占比例不足3%,是一种有独特生物学行为和临床、病理、影像学表现的肺癌。它起源于细支气管黏膜上皮和肺泡上皮,生长于远端细支气管及肺泡,在肺泡间隔生长,而肺泡间隔支架仍然存在,它起源于3 种细胞:Clara 细胞、Ⅱ型肺泡上皮细胞、黏液分泌细胞。 细支气管肺泡癌病理分型可分为:非黏液型、黏液型和混合型,其中大多数为非黏液型,黏液型占25%,混合型则非常少见。非黏液型起源于Clara 细胞及Ⅱ型肺泡上皮细胞,为立方状肿瘤细胞沿肺泡隔生长,肺泡结构仍然保存,但是较正常肺泡壁增厚;黏液型起源于杯状细胞,由高柱状细胞组成,细胞顶部有丰富的黏液,肿瘤细胞沿肺泡隔生长,肺泡腔内充满黏液;混合型两者兼有。 2011 年国际肺癌研究学会、ATS、ERS联合发表了关于肺腺癌国际多学科分类,提出了4 个新的分类名称。 ①原位腺癌:相当于以前的单纯型细支气管肺泡癌,组织病理学表现为病灶≤3 cm,细胞呈无侵袭性的鳞屑样生长,CT 表现大多为无实性成分的磨玻璃密度影;若病灶完全切除,患者无瘤生存率可达到100%。 ②微浸润腺癌:相当于以前的细支气管肺泡癌伴局灶浸润,是指一类局限性的小腺癌(≤3 cm),癌细胞以鳞屑样生长方式为主,间质浸润的最大径≤5 mm。CT 表现为无明确实性成分或有部分实性成分但实性成分最大径≤5 mm。微浸润腺癌和癌前病变在影像学上有重叠,难以区别。微浸润腺癌和癌前病变中原位腺癌的淋巴结转移发生率极低,如接受手术切除治疗,5 年无瘤生存率可接近100%。 ③鳞屑样生长为主的浸润性腺癌:相当于以前的非黏液型细支气管肺泡癌,组织病理学表现为鳞状上皮贴壁样生长为主,肿瘤细胞浸润肌纤维母细胞间质,肿瘤可侵犯血管、淋巴管或胸膜,或出现肿瘤性坏死。CT 表现为多种形态,呈实性病灶或部分实性病灶,偶有囊性成分出现,主要以实性成分为主,包括部分磨玻璃密度影。病理学上引入“5%递增”这个定量指标筛选出浸润性腺癌的主要类型,将其分为鳞屑样、腺泡型、乳头状、微乳头状、实体型5 个亚型,所有亚型均无黏蛋白产生。各亚型之间预后有显著差异,其中以微乳头状生长方式为主的腺癌具有较强的侵袭能力,易早期发生转移,与实性为主的腺癌一样,预后很差,即使早期诊断仍然预后不良。研究显示微乳头为主型腺癌Ⅰ期患者5 年无瘤生存率仅为67%,而以鳞屑样生长为主的亚型Ⅰ期患者预后较好,5 年无瘤生存率可达90%。 ④浸润性黏液型腺癌:相当于以前的黏液型细支气管肺泡癌,是浸润性腺癌的变异型,组织病理学表现为由高脚杯状或柱状、胞质内富含黏液的肿瘤细胞组成,以鳞屑样生长占主要成分,腺泡、乳头、微乳头以及实性成分相互混合。CT 表现为多样性,多病灶、多肺叶,肿瘤直径> 3 cm,浸润成分直径>5 mm,肿瘤界限不清楚,病灶可呈实性、绝大部分实性、部分实性或无实性。本型与临床少见的产黏液原位腺癌及微浸润腺癌的鉴别要点是:病灶>3 cm、浸润病灶>5 mm、多发结节、边界不清、播散至邻近肺实质形成粟粒样结节等。单纯性鳞屑样生长的≤3 cm 的孤立性结节称为原位黏液腺癌,而以鳞屑样生长为主的病灶≤3 cm、浸润病灶≤5 mm的肿瘤称为微浸润黏液腺癌。浸润性黏液或非黏液腺癌的影像学特征相互重叠。 本病临床表现大多为咳嗽、咳痰、气短、乏力、食欲减退等非特异症状,咳大量白色泡沫痰是其显著特点之一,但是临床中这一典型表现并不多见,而进行性气促不但常见,而且常为最突出表现。影像学可表现为孤立结节或肿块型、实变型(肺炎型)、弥漫型。实变型肺叶或肺段呈高密度影,酷似大叶性肺炎,支气管充气征是其显著特点,容易误诊为肺炎,经正规抗感染治疗后病灶无明显吸收,甚至扩大,应想到该病的可能。 该患者表现为发热,咳嗽、咳白黏痰、胸闷不适,实验室检查提示白细胞计数、中性粒细胞比率、血沉均在正常范围,应用哌拉西林他唑巴坦联合依替米星抗感染治疗10 d,症状无明显改善,复查胸部CT 实变区较前增大,患者仍表现为胸闷不适,行CT 肺动脉增强扫描,肺血管亦未见异常,最终以CT 引导下经皮肺穿刺活检病理确诊。因此,为减少漏诊、误诊,关键是提高对该病的警惕性,对表现为发热、咳嗽、咳痰、气短,血象无明显升高,胸部CT 提示炎症性改变,给予正规抗感染治疗,评估病情无改善甚至进行性发展时,应想到该病的可能。尽早行支气管镜下活检或CT 引导下经皮肺穿刺活检术,获得病理学依据可确诊。