主诉 病史

一般情况：患者女，40岁，上前牙松动1年余，起初发现患牙松动，欲自行拔除，曾长期反复大力摇晃患牙，未果，亦不曾就诊。后愈发有“伸长感”，不敢咀嚼硬物；近来自觉症状加重，牙齿似将脱落，来诊。否认牙外伤史、咬硬物史。否认糖尿病、高血压、心血管疾病史。否认吸烟史。

查体 辅查

临床口腔检查口腔卫生一般，上前牙牙龈色鲜红，质松软，1牙周探诊深度（PD）=11mm、临床附着丧失（CAL）=8mm，牙周袋溢脓，龈下牙石Ⅱ度，松动Ⅲ度；唇倾，开颌。2PD=6mm、CAL=3mm，松动Ⅱ度。 影像学检查：1牙槽骨弧形吸收达根尖区，呈“日晕状”阴影，骨小梁吸收；牙根“悬浮”在上颌骨内。21近中骨吸收分别达到釉牙骨质界下5mm和3mm。

诊断 处理

诊断：慢性牙周炎，1伴慢性根尖周炎 治疗方案： （1）口腔卫生指导； （2）牙周基础治疗； （3）1拔牙后位点保存； （4）1延期种植。 手术过程术前牙周基础治疗。消毒、铺巾，局麻，术中拔除1，彻底清除炎性肉芽组织，见颊舌侧骨壁基本全部吸收消失。在2远中轴角到1远中轴角之间的区域增加双侧垂直切口，翻全厚瓣，见1处四壁骨袋、21近中各有1个二壁骨袋。在拔牙窝底中央拟植入种植钉的部位，用低速球钻形成一细小种植钉窝，根据拔牙窝大小选择适当直径、长度的种植钉，用相应手柄将植钉［直径1.4mm，长10mm（此长不含钉头部分）；Dentos，韩国］拧入牙槽骨，埋入骨内部分长7mm，确认种植钉的稳定性；保留5mm钉长在牙槽骨外暴露在拔牙窝内，顶端平齐正常牙槽嵴顶高度，该部分即为随后支持骨粉的支架结构。21暴露的牙根面酸蚀处理3min，冲洗；将1：1比例混合好的Bio-oss和Bio-gene骨粉植入拔牙窝内，骨粉与拔牙窝内的血液（血供来源：邻牙骨硬板预先以低速球钻所打数个小孔，增加血供，以提高骨整合能力）混匀形成小团，边堆积边压实。用异体脱细胞真皮基质组织补片严密覆盖骨粉，松弛全厚瓣，瓣冠向复位，交叉褥式+间断缝合沟内及垂直切口，保持组织补片的相对稳定（图1）。口服奥硝唑3～5d，医用漱口液漱口1周。 术后复诊术后2周拆线。术后4周复诊见211术区牙槽嵴相应位置软组织丰满，X线片显示1拔牙窝充实，种植钉周围填满骨粉。术后8周开始戴隐形义齿（图2）。

随访 讨论

讨论： 目前认为，拔牙后3个月到半年，牙槽骨吸收最快，同期或早期植入的植体能够有效减少骨吸收，但即刻种植要求高，需达到牙周无炎症，植体颊侧骨壁至少2mm的标准，否则种植失败的风险极高。我们尝试用直径更小的微种植钉来替代普通种植体，在确保其稳定的前提下，尽量保留更长的钉长暴露在拔牙窝内，冀其能模拟牙根给骨粉提供依附结构。当然此法仍处于摸索阶段，尚需更多的病例来验证其可行性和有效性。异体脱细胞真皮基质补片应用于烧伤修复、软组织填充、附着龈增宽已有十数年的历史，其抗原性弱、组织相容性好，并且因为保留了基底膜，对上皮细胞有诱导功能。