主诉 病史

主诉：头痛头晕伴走路不稳4月，突发性加重2天。 现病史：患者于4月前在劳动时出现头痛，头昏头晕，下肢无力，家属急送至当地市医院，行头颅CT示：脑出血(小脑)，经住院保守治疗10天后症状好转后出院。患者于入院前2天无明显诱因出现头痛，头晕，走路不稳，无法站立行走，恶心、呕吐，呕吐呈喷射样，双下肢无力，无意识丧失，无二便失禁，门诊以“中风(脑出血)”收住入院。

查体 辅查

神志清楚，反应略迟钝，语言略謇涩，计算力、判断力、定向力、思维力、记忆力正常，瞳孔对光反射灵敏，等大等圆，直径约3mm，眼球各运动正常，无眼球震颤，伸舌居中，颈软无抵抗，双上肢肌力、肌张力正常，双下肢肌张力、肌容积正常，左下肢肌力5级弱，右下肢肌力4级，双下肢病理征(-)，闭目难立征(+)，指鼻试验(+)，跟—膝—脛试验(+)，克氏征(+)，布氏征(+)。 头颅CT示：左侧小脑半球脑出血，出血量16ml，脑干轻度受压；右侧顶枕部脑沟内高密度结节，局灶性出血可能。

诊断 处理

1.脑出血(小脑出血) 2.高血压(3级 很高危) 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 慢性心功能不全 心功能2级 4.心律失常 完全性右束支传导阻滞

随访 讨论

应与脑梗塞相鉴别：二者虽均有口眼歪斜，语言謇涩，肢体瘫软无力等症状，但后者起病急，进展快，多起病于活动中，结合头颅CT检查，二者可资鉴别。