主诉 病史

主诉: 头、胸、腹多发伤3小时，头晕心慌半小时。 现病史: 男，51岁，入院3小时前车祸伤及头、胸、腹部，当时无意识丧失，伤后感全身疼痛难忍，无明显胸闷、呼吸困难，无大小便失禁，伤后被120送往当地一家二乙级镇医院就诊，该医院CT检查提示“蛛网膜下腔出血、颅骨骨折、多发肋骨骨折、双侧创伤性湿肺、肝脏挫裂伤、腹腔积液”，自诉腹痛越来严重而且半小时前出现头晕心慌、血压测不出，后急转入本院，急诊科以“头、胸、腹多发伤伴休克”收住我科。患者伤后未进饮食，未大、小便。 既往史: 平素健康，无高血压病、心脏病和糖尿病病史，无肝炎、结核病史，无重大外伤史，无手术史和输血史。无药物过敏史，个人史和家族史无特殊。

查体 辅查

体格检查:T36.7°C，P 150次/分，R20次/分，BP测不到。中年男性，发育正常，营养中等，神志尚清，表情淡漠，贫血貌。皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。右侧顶枕部5cmx5cm大头皮血肿，右侧颧面部约7cm皮肤裂伤口，渗出血。睑结膜苍白，双侧瞳孔等大正圆对光反射存在，外耳道和鼻腔无异常分泌物，口唇苍白无紫绀。颈软、气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双侧胸廓均压痛，双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音。心率150次/分，心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见胃肠型和蠕动波，腹肌紧张，全腹明显压痛伴反跳痛，肝脾未及，未扪及腹部包块，肝肾区无叩痛，移动性浊音阳性，肠鸣音消失。肛门外生殖器未查。脊柱未见异常。左前臂远端肿胀畸形、扪及骨擦感而且活动受限。 辅助检查:1，颅脑、胸部、腹部CT平扫检查意见:蛛网膜下腔出血，右侧颞骨、颧骨及枕骨骨折；双侧多发肋骨骨折，右侧胸腔积液(血)；脾脏破裂并腹腔积液(血)。2，左手正斜位、左尺桡骨正侧位片:左桡骨粉碎性骨折并尺桡关节脱位。3，腹腔穿刺抽出浑浊血性液体(不凝)。

诊断 处理

初步诊断:1，闭合性腹外伤，脾破裂并失血性休克，肠破裂？急性弥漫性腹膜炎。2，颅脑外伤，蛛网膜下腔出血，脑挫裂伤，多处颅骨骨折。3，闭合性胸外伤，双侧多发肋骨骨折，右侧胸腔积液。4，左桡骨粉碎性骨折并尺桡关节脱位。5，多处软组织伤。 治疗:请脑外科、胸外科和骨科急会诊，除胸外科建议腹部手术后放置右侧胸膜腔闭式引流外，其余暂不必处理；患者有腹内脏器破裂出血伴休克，入院后立即完成术前检查和准备，急症在气管插管全身麻醉下剖腹探查，术中诊断:1，脾脏破裂(多处)出血。2，多处小肠破裂。3，多处小肠系膜破裂出血。4，横结肠浆肌层裂伤。5，左侧膈肌裂伤。6，失血、创伤性休克。7，弥漫性腹膜炎。行脾脏切除、肠系膜破裂止血及修补、小肠破裂修补、小肠部分切除、横结肠浆肌层裂伤修补及左侧膈肌裂伤修补手术。术中输RBC12U、血浆1200ml，术后患者血压恢复正常但血氧饱和度低，转入ICU继续治疗。术后第二天在超声引导下行右侧胸膜腔置管引流术。术后第7天患者胃肠功能恢复，颅脑和胸部外伤情况稳定，由ICU转入我科。

随访 讨论

1，术后第7天骨科再次会诊，处理左侧桡骨骨折。目前患者恢复流质饮食，病情稳定。2，多发伤救治必须坚持“生命第一、器官第二”的原则，优先处理危及生命的伤情，比如脑疝、张力性气胸、内脏大出血等等。