主诉 病史

文字描述：新一期的《病例研究所》上线了，眼科小助手每周一会发布一个有部分信息的病例，包括患者基本信息（主诉、病史、初步查体）和影像学资料（CT、MR、超声）等，您可以根据小助手给出的信息来对该患者进行诊断，把自己认为可能的疾病诊断以及治疗写在评论中即可~ 周五我们会公布该病例的处理结果。 患者女，51岁，甘肃人。因面部带状疱疹导致右眼反复红痛，视力下降一年，加重一月来诊。一年来反复用药治疗，时好时坏，最近一月突然加重，在某大医院就诊，转到某民营医院治疗，给予抗病毒和抗真菌药物治疗无效，经介绍来我院治疗。

查体 辅查

图一：右眼角膜中央5X6mm溃疡，黄白色，中央近穿孔，前房积脓3mm。刮片未查到真菌，共焦显微镜检查未见菌丝。行细菌培养➕药敏。给予左氧氟沙星和妥布霉素10分钟交替点眼。次日见中央渗漏，前房变浅。 图二：对于这种情况肯定要尽快穿透性角膜移植术。正好眼库来了刚捐献的角膜。术中用7.75mm环钻钻切病变角膜，抗生素林格液冲洗前房。因患者眼轴正常，故取8.0mm供体角膜。但是钻切供体角膜后，发现植片切割不整齐，似乎分成了两层，而前后层有错位。最后检查供体角膜是做过lasik手术的！ 图三：因为边缘不整齐，所以缝合起来比较困难，必须缝紧才能形成前房。这样的话术后可能前房浅，而且因为做过lasik，术后会有高度远视。所以找来另一片角膜，希望供体是做过单眼的。结果失望了，也做了Lasik。 图四：因为术中发现患者晶体前囊有浸润，担心有细菌感染，所以，就用第一片角膜进行了缝合，如果感染控制不住可能还需要更换植片。不过术后第一天就发现前房浅，渗出严重，瞳孔膜闭。眼压稍高。

诊断 处理

该患者术后的问题正如大家所见，就是炎症反应重，这跟病程长，没有及时治疗有关。其次，还与植片偏小，缝合过程中虹膜还纳困难，不能及时形成前房有关。 做过感染性角膜溃疡角膜移植的同行应该有这个体会，对于严重感染的患者，应该尽快重洗前房，清理积脓，但是要更快的缝合角膜，形成前房。暴露时间越短，术后炎症反应越轻。 目前患者前房浅、瞳孔膜闭，很快就会继发青光眼，必须尽早处理。 那么，如何处理呢？对于角膜没有问题的病例，术后炎症反应重，只要美多丽拉开一点瞳孔边缘，前后房沟通了就没问题。后续用激素等药物，渗出膜会逐渐吸收。 如果渗出膜厚，拉不开，已经闭锁并眼压高，此时只要做一个虹膜周切就能解决问题。有的可以术中用镊子撕开或拉出一点渗出膜，会更好。 但是此患者还存在角膜问题。如果没有新鲜角膜，可以做一个周切解决问题，等待新鲜角膜更换。现在有了新鲜角膜，可以一次性解决。 图一：术中我们先给做了一个周切，以防术中眼压过高，术后再次渗出膜闭（对于感染性角膜溃疡我通常不做周切，很少继发青光眼，关键就是术中处理干净，尽快形成前房）。 图二：掀开植片后，用镊子撕掉渗出膜。 图三：渗出膜撕除后见红膜表面干净，晶体前囊还是有混浊，稀释的抗生素水冲洗前囊。 图四：钻取8.5mm直径供体角膜，原植床直径为7.75mm，考虑到患者炎症反应重，另外原来为穿孔，眼压低（尽管术中前房先注入了粘弹剂维持眼压），可能钻取的植床直径偏大。手术很顺利，缝合良好，虹膜安静。 图五：术后第二天，前房反应轻。

随访 讨论

一、对于感染性角膜溃疡行穿透性角膜移植的注意事项在前面讨论了一些，在此总结一下： 1、无论是何种感染，只要前房积脓，时间超过2周，手术中炎症渗出都会比较重，需要冲洗干净前房后尽快用粘弹剂分离填充房角，将供体角膜缝合到位，形成前房。 2、对虹膜骚扰越多，时间越久，炎症反应越重。所以术中要尽快用粘弹剂把虹膜压回前房。 3、术前一定要打好麻药，降低眼压。全麻更好。 4、术前一定不要用阿托品，阿托品对于角膜感染没有任何治疗作用。如果用了阿托品，会给穿透性角膜移植带来很多麻烦。术中虹膜不容易复位，暴露晶体，增加晶体脱出和损伤的几率。 5、术毕一定要用粘弹剂填充房角，否则术后很容易虹膜前粘连。 6、后要用激素术抗炎，用美多丽活动瞳孔，只要拉开一点虹膜就可以防止继发青光眼，可以促进渗出膜吸收。 二、关于供体角膜质量检查 本例供体42岁，脑血管意外捐献角膜。因为获取前无法做裂隙灯检查，所以眼库工作人员没有发现手术情况。因为我过每年会有一百万左右近视手术患者，将来的角膜捐献还会有更多这类情况。 做过角膜屈光手术的角膜，如果给患者移植上，会造成明显远视状态，因此，应该仔细察看病史纪录，获取角膜后仔细裂隙灯检查，切割痕迹可能看不出来，但是厚度应该能看出来。这个对眼库工作人员的要求越来越高了。 这类角膜可以用于内皮移植，也可以用于感染性角膜溃疡等救急用。可能也可以用于近视患者，只是度数肯定难以完全匹配。 随着角膜捐献工作的进一步开展，各种眼部手术后的供体角膜肯定会越来越多，比如做过白内障手术的，青光眼手术的等等，这个都需要认真检查角膜质量，尤其是角膜形态和内皮细胞密度。本例供体角膜内皮密度很好。 （本病例经李绍伟眼科同意转载，欢迎关注讨论~）