RA病例分享(五)-医联

主诉病史

患者男，78岁，因“多关节肿痛8年余” 于2011年4月12日来我院风湿科门诊就诊。患者双手小关节、腕、肘、肩、足趾、踝、膝、髋等关节均肿痛，呈对称性，拄双拐勉强行走三年。周身乏力、怕冷。在当地治疗用醋酸泼尼松10mg Bid 维持用药两个月，近日未用，甲氨蝶呤5mg qw，来氟米特10mg qd，服用一个月后肝功能：谷丙转氨酶53U/。

查体辅查

查体： PIP肿、压痛（+），双腕关节肿、压痛（+），浮髌试验（+）。实验室检查：血常规：白细胞10.1×109/L，红细胞沉降率（ESR）55mm/1h,C反应蛋白（CRP）48mg/L,类风湿因子320IU/ml，抗环瓜氨酸肽抗体(CCP)＞500U/ml，骨密度测定示:骨质疏松

诊断处理

诊断：类风湿关节炎骨质疏松症治疗：口服甲氨蝶呤、磷酸氯喹、来氟米特、青霉胺联合右膝关节腔注射生物制剂及利塞磷酸钠、鲑降钙素等药物治疗。一个月后复诊，病情改善，体力增加，用药前后均餐后呕吐。2011年5月17日复查血常规：白细胞7.4×109/L，红细胞沉降率（ESR）40mm/1h,血小板(PLT)379×109/L, 谷丙转氨酶53U/L,尿酸（UA）346 umol/L，加用中枢性镇吐药甲氧氯普安，余治疗同前。两个半月复诊，病情趋稳定、2011年5月17日查血常规：白细胞8.64×109/L，红细胞沉降率（ESR）40mm/1h,C反应蛋白（CRP）5.8mg/L,继续维持治疗。两个月复诊，病情稳定，右膝关节局部仍热，压痛（+）。2011年9月9日查血常规：白细胞9.8×109/L，红细胞沉降率（ESR）15mm/1h,类风湿因子（-），双膝关节分别给予益赛普和玻璃酸钠关节腔内注射，余继续维持巩固治疗。