胃窦隆起性病变-医联

主诉病史

患者女性，52岁，因“上腹隐痛伴嗳气1周”入院。现病史：就诊一周前，患者无明显诱因出现上腹隐痛不适，餐前、餐后无明显变化，持续存在，程度轻，无其他部位放射痛，偶有反酸、嗳气、无黑便，无恶心、呕吐，无饱胀、无进食不畅、无腰背疼痛，无明显消瘦，于重庆市沙坪垻区**医院行胃镜检查提示，胃窦部隆起型病变（粘膜下来源可能），建议到上级医院就诊，患者遂来我院就诊，以“胃肿物”收入院。发病以来，一般情况尚可，食纳可，夜休可，大小便可，体重无明显减轻。

查体辅查

体格检查：腹部视诊外形凹陷，未见胃、肠型及异常蠕动波。腹壁静脉无曲张，触诊腹肌软，无压痛，反跳痛。未扪及包块。肝肋下及剑突下未触及。各输尿管压痛点无压痛。叩诊肝浊音界存在，肝上界于右锁骨中线第V肋间，移动性浊音阴性，肝曲无叩击痛，肠鸣音3-5次/分。实验室检查：血常规、凝血象、肝肾功、血糖、电解质、免疫四项、大小便常规、CEA、CA199均无阳性发现。辅助检查：2014.5.29重庆沙坪垻区**医院胃镜检查提示：胃窦部隆起性病变，粘膜下来源可闻能。胸部DR片：双肺纹理增多。上消化道造影：食管、胃、十二指肠未见明显异常。胃镜所见：胃窦小弯侧可见一粘膜下隆起，表面光滑，血管纹理清楚，顶端少许糜烂。超声胃镜所见：病灶处可见一类圆形等回声占位影，直径约2.5cm，内部可见杆状高回声影；固有肌层增厚，部分病灶向腔外侵润，边界不规则。彩色多普勒显示病灶处无血流回声。诊断结果：胃窦等回声占位伴其间高回声针状影，考虑：1、间质瘤？2、异物伴炎性改变。建议行超声内镜引导下细针抽吸术（EUS-FNA）以明确诊断。上腹部CT：胃窦壁小弯侧周围见一杆状高密度影，长约2.0cm，约0.2cm宽度，CT值约200-300HU，位于胃壁与胰腺颈部之间的间隙内，一端与胰腺间有少量脂肪间相隔，另一端与与胃壁间分界不清。胃窦壁局部增厚，层次不清，范围约3.0×2.6cm，密度不均匀，周围脂肪浑浊。考虑：胃窦壁小弯侧周围条索状高密度影（异物？）伴周围慢性炎性改变。

诊断处理

初步诊断：胃窦间质瘤诊治经过：入院后于2014-06-09在全麻下行剖腹探查、胃肿物切除术，术中见胃窦后壁偏大弯侧触及一肿块，其中胃壁内肿物2×3cm大小，质地硬，边界不清，胃窦、十二指肠降段上段与胰头上方见可触及一大小约3×4cm不规则质硬肿块，可推动，两肿块见明确界限，遂决定行肿块切除术。术后病理：大体描述：胃体组织下、胰头上方增厚组织及隆起组织：带部分脂肪组织的胃组织一块10×8×5cm，脂肪组织内见一增厚区域，最大径约2cm，切面灰黄，质中，偏硬，与周围组织分界前清，其间包裹一灰白色针状质硬异物约1.5×0.3×0.3cm，似见一隆起区域直径约1cm，切面灰白色，质中。诊断意见：1<胃体组织下胰头上方增厚组织及隆起组织>胃粘膜、粘膜下、肌层及脂肪层呈慢性肉芽肿性炎并见增生的炎性肉芽组织。2<胃组织（另送）>粘膜慢性炎。3、大网膜组织。4、<胰腺上方组织>淋巴结慢性肉芽肿性炎。免疫组化：CK（-）；CD68（++）；CD163(+);CK低（-）；Vim(+).术后予抗炎、补液等对症支持治疗。患者逐渐恢复，术后5天肛门已排气、排便，无恶心、呕吐，无腹胀、腹痛，无发热、畏寒，无胸闷、气短等不适。术后7天生命体征平稳，腹软、无压痛、反跳痛。切口无异常，拆线后出院。最后诊断：腹腔异物

随访讨论

分析及讨论：本例患者起病表现为持续性上腹部隐痛。胃镜检查示胃窦小弯侧粘膜下隆起伴顶端糜烂，符合胃间质瘤的胃镜下表现。超声胃镜探查到病灶为等回声占位，向腔外侵润，边界不规则，提示可能是侵袭力较大的恶性间质肿瘤。我们疑惑的是，超声胃镜见病灶部有一清晰的杆状高回声影，无论从哪个角度探查均可见，所以我们考虑不排除腹腔异物的可能，建议患者行增强CT和EUS-FNA。经过上腹部增强CT检查及三维重建，可清晰地观察到此异物呈杆状，高密度，长约2.0cm，宽约0.2cmCT值约200-300HU，位于胃壁与胰腺颈部之间的间隙内，一端与胰腺间有少量脂肪间隔，另一端与胃壁分界不清、根据影像表现，术前诊断考虑为腹腔异物，而非胃窦间质瘤。患者已经明确的手术指征，所以未行EUS-FNA，直接进行剖腹探查术、手术及术后病理证实此患者因腹腔异物导致广泛炎性肉芽组织增生形成局限性包块。此物呈白色杆状，两端较平整，质地硬，不易折断，性质不明，患者本人反复回忆，均否认误食过此物，也无食管异物嵌顿史。通过此病例，我们得到的经验是，杜宇疑似消化道间质瘤的患者，超声胃镜结核CT可以从不同的影响角度帮助临床医生做出更加准确的诊断，避免误诊。