主诉 病史

主诉：外伤致右踝关节肿胀疼痛，活动受限1天。 现病史：患者于1天前遭受外伤导致右踝关节肿胀疼痛、功能受限，未曾专科系统治疗，患者及家属为求进一步治疗，遂来我院，门诊以“1.踝关节骨折2.下胫腓韧带损伤”之诊断收住入院。入院症见：患者神志清，精神可，纳可，夜寐可，二便调，右踝关节活动受限，肿胀明显，皮下瘀青，小腿内侧及踝关节局部压痛明显；自发病以来，无感觉及运动障碍，患肢血运尚可，大小便正常，纳眠可。

查体 辅查

专科情况：脊柱生理弯曲正常存在，右踝关节内侧及外侧均压痛（+），右下肢中下段内侧压痛（+），可闻及骨擦音及骨擦感，右踝关节活动受限。

诊断 处理

西医诊断：1、踝关节骨折（右） 2、下胫腓韧带损伤（右） 麻醉成功后，患者取仰卧位，骨科常规消毒普巾，止血带充气。 取右下肢踝关节外侧竖形约10cm，依次切开皮肤、筋膜、钝性分离肌肉组织，见骨折断端分离，软组织卡压，周围少量骨痂，刮除断端卡压软组织，直视下复位，取腓骨重建合适长度钢板，依次拧入螺钉9枚，见骨折断端固定牢靠，冲洗伤口，逐层缝合伤口。无菌敷料包扎。 取右踝关节内侧正中切口约5cm，依次切开皮肤、筋膜、钝性分离肌肉组织，见骨折断端分离，软组织卡压，刮除断端卡压软组织，直视下复位，取胫骨重建克氏针2枚，交叉固定，克氏针长度约35mm，见骨折断固定牢靠，冲洗伤口，逐层缝合伤口。无菌敷料包扎。 术后给予踝托固定，麻醉满意，术后患者安返病房。

随访 讨论

诊疗计划： 1、Ⅱ级护理； 2、右下肢制动，石膏外固定； 3、尽快完善各项检查，以协助进一步诊治； 4、西医暂予消肿，消炎止痛对症处理。待相关检查回报后，定下一步治疗方案。不排除手术可能。 5、中医暂不予干预。