主诉 病史

主诉：腰部疼痛伴右下肢放射痛半年，加重2天。 现病史：患者于入院半年前，因劳累后出现腰部诱因不适伴右下肢放射痛，弯腰、翻身活动未见明显受限，尤以晨起时疼痛加重，卧床休息后疼痛症状稍缓解，患者未予重视，未进行系统治疗。之后上述症状时轻时重，间断性发作。症状加重时，自行物理治疗，症状未见明显好转。于西安市红会医院就诊，行腰椎MR检查示：1.腰3椎体陈旧性骨折，2.腰椎生理曲度变直，骨质增生，腰5、骶1椎体终板炎，腰3-4、腰4-5椎间盘变性、突出，腰5-骶1椎间盘变性、膨出，相应水平硬膜囊受压，胸10-11椎间盘水平黄韧带肥厚，向前压迫硬膜囊。曾于3月在我科住院治疗，给予中药封包治疗、骶管滴注治疗后，症状稍有缓解，2天前，患者因搬抬重物后腰部疼痛加重，现患者于今日来我院复诊，门诊以“腰痛”收住入院。入院症见：患者神志清，精神可，食纳可，夜休可，二便调，腰部疼痛不适，右下肢放射痛，疼痛拒按、固定不移，以刺痛为主，弯腰、翻身活动无明显受限，休息后稍缓解，行走200m出现间歇性跛行。自发病以来，无低热、盗汗，消瘦，血沉加快等症状。

查体 辅查

望闻切诊：患者神志清，精神可，面色晦暗，左目失明；口唇淡红，牙齿略干，语声有力，气息均匀，语声正常，发音自然，声调和谐，柔和圆润，语言流畅，应答自如，口气无异味，未闻及谵语及郑声；形体偏中，活动不利，皮肤干燥，皮肤未见白蓓及水疱，未见朱砂掌及赤丝血缕；头型、五官端正，咽喉无红肿，未见乳娥、白喉，眼睑淡白。颈部未见瘿瘤。无鹅掌风及鹤膝风，未见胫、跗指压留痕，爪甲色泽无光泽，腹部平软，按之不痛，舌质紫暗，苔白，脉弦。 查体：T：36.6℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：110/65mmHg 老年男性，神志清，精神可，发育正常，营养中等，步入病房，自动体位，查体合作，全身皮肤及粘膜无黄染，未见皮下出血及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未见肿大，头颅对称无畸形，右眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，；左眼失明。耳鼻无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃腺未见肿大，颈部柔软无抵抗，未见颈动脉搏动及颈静脉怒张，气管居中，甲状腺未见肿大，胸廓对称无畸形，胸壁无静脉怒张及压痛，双肺呼吸移动度一致，触觉语颤对称存在，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及抬举性搏动及细震颤，心浊音界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及异常心音、杂音，腹平坦，全腹无压痛反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。外阴及肛门未查，脊柱、四肢及神经系统见专科检查。 专科情况：脊柱生理曲度变直，L2-S1棘突压痛（-），叩击痛（-），右侧腰3横突压痛（+），右侧梨状肌、臀上皮神经处压痛（+），双下肢直腿抬高试验（-），加强试验（-），屈髋伸膝试验（-），腰椎活动度尚可，双下肢肌力、感觉及运动未见明显异常，生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查：腰椎MR检查示（西安市红会医院，2015-11-26）：1.腰3椎体陈旧性骨折，2.腰椎生理曲度变直，骨质增生，腰5、骶1椎体终板炎，腰3-4、腰4-5椎间盘变性、突出，腰5-骶1椎间盘变性、膨出，相应水平硬膜囊受压，胸10-11椎间盘水平黄韧带肥厚，向前压迫硬膜囊。

诊断 处理

中医诊断：腰痛病 气滞血瘀 西医诊断：1.腰痛 2.腰椎管狭窄 中医治疗方案：以行气活血、祛瘀止痛为法，静滴参芎葡萄糖注射液以活血化瘀，口服藤黄健骨片以补肾活血止痛，予以中药热敷、穴位贴敷治疗以舒筋通络。 西医治疗方案：以营养神经、消肿、消炎止痛、松弛肌肉为主，静滴骨瓜提取物注射液以调节骨代谢，口服盐酸乙哌立松片以缓解肌肉紧张，口服洛芬待因缓释片以止痛，予以脉冲激光、电子生物反馈疗法以止痛。

随访 讨论

随访：低盐低脂饮食，避免腰部过度屈伸活动。