主诉 病史

主诉：腰部疼痛伴右下肢放射痛半年。 现病史：患者于入院半年前，因劳累后出现腰部疼痛不适伴右下肢放射痛，弯腰、翻身活动未见明显受限，尤以晨起时疼痛加重，卧床休息后疼痛症状稍缓解。患者未予重视，未进行系统治疗。之后上述症状时轻时重，间断性发作。症状加重时，自行物理治疗，症状未见明显好转。于西安市红会医院就诊，行腰椎MR检查示：1、腰3椎体陈旧性骨折，2、腰椎生理曲度变直，骨质增生，腰5、骶1椎体终板炎，腰3-4、腰4-5椎间盘变性、突出，腰5-骶1椎间盘变性、膨出，相应水平硬膜囊受压，胸10-11椎间盘水平黄韧带肥厚，向前压迫硬膜囊。现患者及家属为求进一步系统中西医结合治疗，于今日来我院就诊，门诊以“腰椎管狭窄”收住入院。入院症见：患者神志清，精神可，食纳可、夜休可，二便调，腰部疼痛不适，右下肢放射痛，疼痛拒按、固定不移，以刺痛为主，弯腰、翻身活动无明显受限，休息后稍缓解，行走200m出现间歇性跛行。自发病以来，无低热，盗汗，消瘦，血沉加快等症状。

查体 辅查

望闻切诊：患者神志清，精神可，面色晦暗，口唇淡红，牙齿略干，语声有力，气息均匀，语声正常，发音自然，声调和谐，柔和圆润，语言流畅，应答自如，口气无异味，未闻及谵语及郑声；形体偏中，活动不利；皮肤干燥，皮肤未见白蓓及水疱，未见朱砂掌及赤丝血缕；头型、五官端正，咽喉无红肿，未见乳蛾、白喉，眼睑淡白。颈部未见瘿瘤。无鹅掌风及鹤膝风，未见胫、跗指压留痕，爪甲色淡无光泽。腹部平软，按之不痛。舌质紫暗，苔白，脉弦。 查体：T 36.2℃ P 84次/分 R 19次/分 Bp 110/65mmHg 老年男性，神志清，精神可，发育正常，营养中等，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤及粘膜无黄染，未见皮下出血及蜘蛛痣。全身浅表淋巴未见肿大。头颅对称无畸形，右眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；左眼失明。耳鼻无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃腺未见肿大，颈部柔软无抵抗，未见颈动脉异常搏动及颈静脉怒张，气管居中，甲状腺未见肿大。胸廓对称无畸形，胸壁无静脉怒张及压痛，双肺呼吸移动度一致，触觉语颤对称存在，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心尖博动无弥散，未触及抬举性搏动及细震颤，心浊音界不大，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及异常心音，杂音，腹平坦，全腹无压痛反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。外阴及肛门未查，脊柱、四肢及神经系统见专科检查。 专科情况：脊柱生理曲度变直，L2-S1棘突压痛(-)，叩击痛(-)，右侧腰3横突压痛(+)，右侧梨状肌、臀上皮神经处压痛(+)，双下肢直腿抬高试验：(-)，加强试验（-）屈髋伸膝试验(-)，腰椎活动度尚可，双下肢肌力、感觉及运动未见明显异常，生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查：腰椎MR检查示（西安市红会医院，2015-11-26）：1、腰3椎体陈旧性骨折，2、腰椎生理曲度变直，骨质增生，腰5、骶1椎体终板炎，腰3-4、腰4-5椎间盘变性、突出，腰5-骶1椎间盘变性、膨出，相应水平硬膜囊受压，胸10-11椎间盘水平黄韧带肥厚，向前压迫硬膜囊。

诊断 处理

中医诊断：腰痛病 气滞血瘀 西医诊断：腰椎管狭窄 中医治疗方案：以行气活血、祛瘀止痛为法，静滴参芎葡萄糖注射液以活血化瘀，中药封包治疗舒筋通络，中药塌渍、微波治疗通络止痛，口服藤黄健骨片以活血止痛；西医治疗方案。以营养神经、消肿，消炎止痛、松弛肌肉为主，肌肉注射鼠神经生长因予以营养神经，口服草木犀流浸片以消肿。电子生物反馈疗法止痛，于今日行骶管滴注治疗一次。

随访 讨论

随访：避免腰部过度屈伸活动。