主诉 病史

患者，男，67岁 主诉：乙状结肠癌肝转移姑息术后2年4月余 现病史：患者2013.11.14于我院体检，肠镜提示：降结肠溃疡隆起性病变，取活检病理提示：降结肠腺上皮高级别上皮内瘤变，局灶癌变。2013.11.18 腹部CT提示：肝内多发病灶，转移性病灶可能。2013.11.21 在我院行全麻下乙结肠癌切除术，术后病理提示：“乙结肠”腺癌，中分化，直径3.5cm，浸润至浆膜层。肠旁淋巴结0/11，肠系膜淋巴结0/3.(pT3N0Mx)。术后行3程肝动脉栓塞治疗： 氟尿苷 1000mg+表阿霉素 20mg+奥沙利铂 100mg。后于2014.3.1 起行1程FOLFOX方案化疗，因化疗后出现口腔溃疡等不良反应，遂于4.1起行3程化疗，调整化疗方案为雷替曲塞（5.4mg*d1）+奥沙利铂(200mg*d1)。2014.6.13 局麻下B超引导下行肝肿瘤微波消融术，肿瘤位于肝左叶。术后病理提示：肝肿瘤穿刺活检见腺癌成分。2014.6.24起，继续行2程化疗，方案同前：雷替曲塞（5.4mg*d1）+奥沙利铂(200mg*d1)。5程化疗后，复查病情稳定。遂于2014.8 起行8程希罗达单药口服化疗(3# bid*14，q21d)。2015.2.3 复查血清肿瘤标志物提示：癌胚抗原（CEA）49.46ng/ml。2015.2.4 腹部CT提示：肝内多发低密度影，较20140521片模糊。2015.2.10 PET-CT提示：肝左叶小片密度增区，代谢未见明显增高，结合病史考虑消融术后改变；第二肝门区小片代谢增高区，转移可能。遂于2015.2.12起，继续行3程化疗：雷替曲塞（5.4mg*d1）+奥沙利铂(200mg*d1)。3程后，患者因达奥沙利铂累计毒性量，出现喉头水肿。遂于4.22起调整化疗方案为雷替曲塞（5.4mg*d1） +伊立替康（300mg*d1），1程后出现肝损，遂于第2、3程化疗调整化疗剂量为：雷替曲塞（5.0mg*d1） +伊立替康（270mg*d1）。全面复查，提示病情稳定。2015.8 患者于我院外科行肝脏肿瘤微波消融术。后门诊随访。2016.1 复查腹部CT及盆腔MR提示病情稳定，但CEA明显升高达515.8ng/ml，遂口服替吉奥单药化疗：60 mg bid d1-14，q21d。先患者为求进一步复查，入我科。

查体 辅查

查体：神志清，精神尚可，全身皮肤及巩膜未见黄染，浅表淋巴结未见肿大。腹部平坦，腹部可见陈旧性手术疤痕，无压痛、反跳痛。移动性浊音（-）。肝脾肋下未及。双下肢无浮肿，中枢神经系统（-）。 辅助检查：1.复查血清CEA较前稍下降；2、肠镜未见明显异常；3、腹部CT提示：肝脏多发低密度灶，较前模糊。

诊断 处理

诊断：乙状结肠腺癌姑息术后，肝转移 IV期 治疗：患者完善检查后，考虑病情进展，具体治疗方案尚未确定

随访 讨论

讨论：该患者结肠癌术后给予FOLFOX方案化疗，5-氟尿嘧啶不能耐受，遂调整化疗方案为雷替曲塞+奥沙利铂；病情稳定后给予希罗达口服维持治疗。进展后，继续原方案治疗3程后，因为奥沙利铂剂量过高累计毒性，遂调整为雷替曲塞+伊立替康。病情稳定后给予替吉奥口服维持。现患者病情再次进展，下一步治疗方案该如何确定？原方案继续化疗还是化疗调整方案？抑或给予肝脏局部治疗？