主诉 病史

男，27岁，因“高处坠落致钢筋贯穿头部8小时”入院。 患者于8小时前醉酒后自1米高处坠落，螺纹钢自右侧颌下贯穿至左额颞部。当时患者身体悬空，有活动性出血，量不多。无呕吐，无呼吸困难等不适。经现场将螺纹钢紧急离断后，急送当地医院（距事发时间1.5小时），送至医院时患者意识不清，生命体征平稳，四肢有自主活动。急查头颅CT显示为“棒状金属异物从右侧颌下插入，穿通中颅底至颅内，由左侧额颞部颅骨穿出，伴左侧中颅底及额颞部颅骨骨折”。当地医院考虑病情复杂，处理困难及风险大，家属商量后要求转至我院。途中有呕吐，胃内容物，呼吸平稳，安全抵达。

查体 辅查

查体：神志模糊，烦躁，GCS11分，双侧瞳孔等大等圆3mm，对光反射灵敏，右侧颌下可见约2cm伤口，内可见离断的螺纹钢残端，左侧额颞皮下凸起，可触及皮下的另一残端（见图1黄色箭头）。口鼻腔少量出血。头颅CT提示：可见金属棒状物自右颈部颌下斜行经口咽、左侧鼻咽及中颅底，至左侧额颞部颅骨穿出，伴右侧颌下及上颈部皮下气肿，周边放射状伪影明显，周围结构显示欠清，左颞叶脑实质穿透，异物周边脑实质水肿，右侧脑室受压变形，局部中线结构轻度右偏。左顶部头皮软组织肿胀。左侧中颅底及左顶骨骨折，鼻骨骨折

诊断 处理

诊断：脑外伤 治疗：术前准备后，在麻醉科，口腔科，耳鼻喉科等通力合作下，首先围绕螺纹钢头端作切口，掀开皮瓣及颞肌，暴露螺纹钢头端。铣刀铣除左颞顶螺纹钢出颅处卡压颅骨，打开额颞骨瓣，磨除蝶骨嵴至颅底，弧形剪开硬膜，见侧裂血管未损伤，显微镜下打开侧裂及颈动脉池、视交叉池等释放脑脊液，降低颅压后，牵开颞叶，逐渐暴露颅底，见螺纹钢由中颅窝突破颅底，剪开螺纹钢周边外侧颅底硬脑膜，清掉碎骨，使螺纹钢松动。考虑螺纹钢带有螺纹，逆行拔除会带动颅底碎骨片，刺破颅底颈内动脉可能，且螺纹钢颞顶出颅处及颅底进颅处均已解除固定，在下颌伤口及口咽部充分消毒后顺着穿刺道从颞顶处缓慢取出螺纹钢。窦道可见活动性动脉性出血，探查颅底见出血来自脑膜中动脉，予电凝止血，海绵窦区渗血予明胶海绵压迫止血。同时取自体颞肌及自体脑膜修补颅底，窦道充分止血。取出的螺纹钢

随访 讨论

本例病人为螺纹钢导致的颅脑贯通伤，所幸未伤及颈内动脉，没有出现致命性大出血。为了预防术中可能发生的颈内动脉破裂引起的大出血，术前必须充分备血，术中充分暴露颅底，随时准备按压或临时夹闭颈内动脉配合主刀进行止血。若有复合手术室条件，介入手术组也须待命配合，以备不时之需。对涉及多学科损伤，需多科通力协作，各司其职。本病例虽然成功顺利取出了螺纹钢，但术后仍需密切观察颅内及伤口感染等并发症，并及时处理。