主诉 病史

男，57岁，主 诉：反复咳嗽、咳痰2月余，气促3天。 现病史：患者缘于2月余前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰为白色粘痰，量少，伴胸闷气促，活动后明显，渐进性加重，伴纳差，无盗汗，在当地医院就诊，具体不详，症状无好转，气促加重，1月余前出现发热，体温波动于37.8-39.0℃，在我科住院治疗，诊断“1.艾滋病 C3并肺部感染（PCP、真菌、细菌）、口腔真菌感染、CMV血症 2.双肺肺气肿”，予治疗量“白炎净”、“伏立康唑”、“亚胺培南西司他汀”抗感染及营养支持治疗，复查胸部CT好转，2-15“白炎净”改为预防量，“伏立康唑”改为“伊曲康唑”，经治疗后症状好转于02-26出院，出院后患者继续服用预防量“白炎净”、“伏立康唑”；3天前患者无明显诱因开始出现胸闷、气促，活动后明显，休息后可缓解，与体位改变无关，无咳嗽、咳痰，无鼻塞、流涕，无畏寒、发热，全身肌肉关节无酸痛，现患者为求进一步治疗来我院门诊就诊，门诊拟“AIDS并肺部感染”收入我科进一步治疗。起病以来，患者精神、食欲、睡眠等一般情况欠佳，大小便无特殊，体重无明显改变。 约1月余前外院查HIV抗体初筛待复查，2016-2-19开始HAART，方案为3TC+EFV+TDF。2016-03-02门诊查CD3+细胞数 957cells/ul、CD4+ 59cells/ul、CD3+CD4+/CD45(%) 5%、Th/Ts 0.07。 流行病学史：有无保护异性性行为史，无"肝炎"病人生活接触史，无输用血制品，少外出就餐，无鱼生进食史，无疫水接触史，无野外作业史，无病畜咬伤史。 既往史：否认肝炎、结核、传染病史，否认高血压、糖尿病史，否认手术、外伤史，否认输血史、否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生于湖南省，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无吸烟、饮酒史。 婚姻史：已婚，配偶健在，子女健在。 家族史：否认家族性遗传病史,否认家族性肿瘤病史。

查体 辅查

体温：36.9℃，脉搏：97次/分，呼吸：20次/分，血压：104/78mmHg。发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自动体位，神志清楚，精神状态良好，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。舌苔稍厚，伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓未见异常，胸骨无压痛，乳房正常对称。呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音粗，双侧肺未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率97次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未见异常，4次/分。肛门生殖器未查。脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节未见异常，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力未见异常，双侧肱二、三头肌腱反射未见异常，双侧膝、跟腱反射未见异常，双侧Babinski征阴性。 辅助检查：2016-03-02门诊查CD3+细胞数 957cells/ul、CD4+ 59cells/ul、CD3+CD4+/CD45(%) 5%、Th/Ts 0.07。 图1-3,2月1日，1、双肺弥漫感染，双肺下叶显著。 2、双肺肺气肿，双肺上叶显著。 3、双侧少许胸腔积液；心包少量积液。 图4-5,3月3日，胸部CT： 1、双肺感染，右肺病变较前加重，左肺病变较前未见明显变化。 2、双肺肺气肿，双肺上叶显著。 3、少量心包积液；右侧少量胸腔积液，较前增多，并右肺下叶膨胀不全。 4、纵隔多发淋巴结肿大，部分钙化

诊断 处理

初步诊断：　1.AIDS C3　(1) 肺部感染（PCP、真菌、细菌）(2) CMV血症(3) 口腔真菌感染2.双肺肺气肿。既往诊断AIDS C3并肺部感染（PCP、真菌、细菌）、CMV血症，予规范抗炎、抗真菌治疗后症状好转后一直服用预防量“百炎净”及伏立康唑，但现出现气促，结合患者数次查CMV定量升高，诊断CMV血症，且未行抗CMV病毒治疗，故不排除此次CMV肺炎可能，目前已予“膦甲酸钠 3.0g q8h”抗CMV病毒治疗；目前患者出现发热，考虑感染加重，因患者近段时间有使用抗生素，予升级抗感染治疗方案，停“头孢噻肟钠”，予“比阿培南”抗感染，继续服用预防量“百炎净”。

随访 讨论

影像学反复的原因如何？