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RA病例分享
主诉 病史
患者男，63岁，因“多关节肿痛8年余” 于2014年5月12日来我院风湿科门诊就诊。患者双手小关节、双腕、肘、肩、足蹠、踝、膝、颞颌等关节肿痛，伴晨僵>3h。在省中医张鸣鹤教授给予中药饮片治疗两年，未用西药，偶自服双氯芬酸钠，效果不佳，关节肿痛，功能受限，呈进行性加重至生活完全不能自理，常在夜间睡眠时热醒时，自己无力挪动毯子，只能叫醒家人帮其整理，冷时也无法将被子盖在身上，一晚折腾数次，十分痛苦。
查体 辅查
查体： PIP 肿、压痛（+），腕关节肿、压痛（+），膝关节肿、局部热，浮髌试验（+）。踝关节肿、压痛（+），左手掌小片皮肤皮损脱屑，BP130/90mmHg。实验室检查：血常规：白细胞：12.4×109/L，红细胞沉降率（ESR）80mm/1h,C反应蛋白（CRP）39.88mg/L,类风湿因子72.54IU/ml，抗环瓜氨酸肽抗体（CCP）308.9U/ml，血糖6.05mmol/L，血脂正常。骨密度测定:T值-4.08，Z值-2.38
诊断 处理
诊断：类风湿关节炎 骨质疏松症 治疗：口服甲氨蝶呤、磷酸氯喹、来氟米特、艾拉莫得25mg qd联合右膝关节腔注射生物制剂等药物治疗。第二周复诊，病情改善，关节肿痛减轻，晨僵均消失。第三周复诊，病情改善，行走可，双膝关节仍肿、微热，压痛（+），第四周复诊病情稳定，行走自如，可自理生活，2014年6月9日复查血常规：白细胞：9.0×109/L，红细胞沉降率（ESR）21mm/1h,C反应蛋白（CRP）22.14mg/L,类风湿因子68.45IU/ml，治疗同前。2014年7月7日复诊，左踝关节肿、双膝关节肿热，浮髌试验（+），双手掌片状皮损脱屑，PE：左下肢、踝关节呈凹陷性水肿，双膝微热。查血常规：白细胞：7.5×109/L，红细胞沉降率（ESR）20mm/1h,C反应蛋白（CRP）25.66mg/L,类风湿因子73.55IU/ml，加强抗骨质疏松治疗，余治疗同前。2014年10月20日复诊，病情稳定，双膝关节无肿热，胫骨顶端内侧压痛（+），双下肢呈凹陷性水肿，周身乏力感明显，Bp140/95mmHg。查血常规：白细胞：9.4×109/L，红细胞沉降率（ESR）12mm/1h,C反应蛋白（CRP）7.32mg/L,类风湿因子28.95IU/ml，血糖4.49mmol/L，骨密度测定:T值-4.02，Z值-2.32给予抗骨质疏松治疗，余继续维持巩固治疗。2015年2月2日复诊，病情稳定，手足小片皮损脱屑，查血常规：白细胞：5.5×109/L，红细胞沉降率（ESR）2mm/1h,C反应蛋白（CRP）6.88mg/L,类风湿因子13.45IU/ml，血糖4.52mmol/L，骨密度测定:T值-2.73，Z值-0.97，艾拉莫得25mg qod，余治疗同前。2015年5月11日复诊，病情稳定，走路远时膝部不适，左下肢浮肿，胫骨顶端轻压痛，病人自述艾拉莫得隔日一片时各关节有不适感，遂自行恢复一天一片，不适感消失。查血常规：白细胞：7.1×109/L，红细胞沉降率（ESR）5mm/1h,C反应蛋白（CRP）5.27mg/L,类风湿因子18.43IU/ml。治疗同前，艾拉莫得25mg qd，继续巩固维持治疗。
随访 讨论
病人病情稳定，持续服药巩固维持治疗 类风湿关节炎病人规律、联合、长期用药治疗对疾病控制和达标非常重要
发布于 16-03-05 21:44