主诉 病史

主诉：发现左乳肿物10天。 病史：患者10天前无意中发现的左乳肿物，约鸡蛋黄大小，伴有轻压痛及牵拉痛，双乳头无溢液，乳腺超声示：左乳腺11点实质占位病变可能大（BI-RADS分类 4C）；双乳腺增生结节可能性大（BI-RADS3类），左侧8点、3点伴钙化（BI-RADS 4A）；左腋窝淋巴结肿大（5级）；双乳腺增生。现为求进一步治疗来我院，门诊以“乳腺肿物”收入院。自病来，患者无发热，无头晕头迷，精神状态良好，睡眠饮食可，二便正常，体重无明显变化。（下图拉钩部位颈部切口，吸引器所指乳腺癌根治切口）

查体 辅查

查体：双乳对称,未见桔皮征及酒窝征,双乳头无偏斜及凹陷。左乳腺8点钟方向可触及1cm*1cm肿物，质稍硬,形态略不规则,表面光滑，活动度可，与皮肤及胸肌无粘连；左腋下可触及1.0*1.0cm淋巴结，质韧，活动可。 辅查： 一、血清学检查乳癌系列均正常。 二、乳腺超声双乳腺体回声粗糙，左乳腺相当于11点钟距乳头2.0cm可见1.2x0.6cm肿物，形态不规整，边界模糊，内呈低回声，CDFI可检出较丰富血流信号。左乳腺相当于3-4点钟距乳头3.5cm可见0.9x0.3cm结节，边界清，内呈低回声伴少许强回声点，较大者直径约0.09cm，CDFI未检出明显血流信号。 左乳腺相当于10点钟距乳头1.6cm可见0.9x0.4cm结节，边界清，内呈低回声伴多个强回声点，较大者直径约0.06cm，CDFI未检出明显血流信号。 右乳腺相当于11点钟距乳头4.0cm可见0.4x0.4cm结节，边界清，内呈低回声，CDFI未检出明显血流信号。 左侧腋下可见多个淋巴结，较大者约4.5x1.8cm，边界清，内呈低回声。 左侧锁骨上区淋巴结可见，较大者约3.2x1.2cm，边界清，内呈低回声。 左侧锁骨下区淋巴结可见，较大者约1.6x0.8cm，边界清，内呈低回声。 右侧腋下未见明显异常肿大淋巴结。 乳腺超声提示1.双乳腺增生。 2.左乳腺肿物（BI-RADS:4c），恶性不除外。 3.双乳腺结节（左乳腺3-4点钟及10点钟结节：BI-RADS 4a，右乳腺结节：目前考虑良性可能性大）。 4.左侧腋下及左锁骨上下区淋巴结肿大，建议进一步除外转移cancer。 三、PET-CT 1、左侧腋窝、邻近胸壁深面肌间隙、锁骨上下多发FDG高代谢淋巴结，转移可能大。 2、左乳内上象限FDG高代谢结节，考虑恶性（乳腺癌，原发）可能大；左乳内钙化小结节，局部FDG代谢不高，请结合超声。 3、左肺上叶感染性病变，建议抗炎后复查；右肺中叶少许慢性炎症。右肺下叶细小结节，良性可能大；右肺下叶限局性泡性气肿。 4、左肾上腺结节样增粗，FDG代谢未见异常，注意增生，建议复查。左肾小结石或钙化灶。 5、肝多发囊肿。左肾结石或钙化灶。 6、子宫未显示，请结合既往病史。 7、甲状腺密度不均匀减低伴FDG代谢不均匀略升高，请结合超声检查结果。 8、口咽侧壁软组织增厚，FDG代谢增高，注意额颚扁桃体炎，结合临床；颈部淋巴结增生可能大。 9、右侧侧脑室前角旁及右基底节梗塞灶，请结合临床，必要时MR。

诊断 处理

诊断： 左乳肿物 恶性可能大 左侧腋窝、锁骨上淋巴结转移可能 治疗：考虑病人乳腺癌,T1N3M0,Ⅲ期,除了淋巴结考虑转移，无远处转移，向家属交待病情，治疗上可以新辅助治疗，也可以先手术，再辅助治疗。病人选择手术治疗，全麻下行左乳腺癌改良根治术，联合左颈部淋巴结清扫术，即乳腺癌。术后病理诊断（左）乳腺大汗腺癌，锁骨上及腋窝淋巴结转移癌（5/6,18/28），ER(+约2%),PR(-),HER-2(2-3+) ，建议做FISH检测，CD34,D2-40染色见脉管内癌栓。

随访 讨论

术后患者恢复良好，顺利出院，嘱术后1月肿瘤科继续辅助治疗。天津肿瘤医院宁连胜等报道9 9例伴同侧锁骨上淋巴结转移的乳腺癌 , 占同期乳腺癌的 3 . 5 % 。 病例按 1 9 7 8 年国际抗癌联盟规定 的 标 准 重 新 分 期 , T1有 l 例 , T 2 有21 例 , T 3 有27 例 , T 4有 50 例 。 年龄 24 一 68 岁 , 平均 4 6 . 7 岁。其中44例手术治疗，5年生存率明显高于其他非手术治疗的病人。根据美国癌症联合委员会与国际抗癌联盟联合制定并 于 1 9 8 8 年实行 的 T N M 分期 法中 , 将 锁骨上淋巴结转移定为 M1, 即 VI 期 。 因此该病手术以区段或全乳切除术为宜。只有在确无远隔脏器转移、术中见转移的腋淋巴结未侵犯腋静脉、癌灶局部应是根治切除术适应证的情况下才可行根治术或扩大根治术。本病例术前PET-CT检查及术中发现情况显然符合上述扩大根治术条件。 术后病理证实是比较少见的乳腺大汗癌，该病无特异性的临床特征， 主要依靠病理诊断，多数 ER 和 PR 阴性，本病例ER 和 PR 也都是阴性。关于乳腺大汗腺癌的预后有较多的争议，有的认为乳腺大汗腺癌常发于高龄患者， 所有患者钼钯检查表现为无钙化的肿块影。乳腺大汗腺癌预后表现为异质性， 主要与组织病理学亚分类有关，有的认为， 浸润性大汗腺癌有明显较低的淋巴结转移率和更高的 ER、 PR 阴性率， 但与乳腺癌的预后一样，但是本病例的淋巴结转移确实非常多，共有5+18个淋巴结转移，而且术前PET-CT上看腋窝和锁骨上转移的淋巴结比乳腺原发病灶更明显。