主诉 病史

患者：** 性别：女 年龄：78岁 主诉：腰痛伴左下肢疼痛10+年，左侧臀部疼痛4+月，左下肢疼痛伴麻木加重1+月 现病史：患者于10+年前无明显诱因出现腰痛，并伴左下肢疼痛，呈持续性酸胀痛。弯腰、行走及久坐、久站后加重，适当活动与按摩后稍有缓解，且症状晚上较白天严重。近4+月来，患者感左侧臀部疼痛，疼痛阵发性加剧，发作性质不清，于平躺3-4h后、坐位1-2h、行走约1-2分钟后加重。1+月前，患者左下肢疼痛较前明显加重，并伴麻木感。疼痛部位时有发热不适。且夜晚症状加重。影响患者睡眠、活动。 既往史：患者患有高血压病10+年，诉及最高血压达200/？mmHg，规律服用甲磺酸氨氯地平片、富马酸比索洛尔片、吲达帕胺片降压药物后血压控制在140-150/80-90mmHg。自患病以来，精神、饮食及二便尚可，睡眠欠佳，体重无明显变化。

查体 辅查

查体：患者神志清，扶入病房，脊柱四肢无畸形，腰椎前屈、侧弯及旋转后伸受限，四肢活动不受限。双侧L3、4、5、L5-S1棘突压痛（+）；叩痛（+），L3横突压痛（+）；左侧椎旁明显压痛、仰卧挺腹试验（+），左侧直腿抬高试验（-）；右侧直腿抬高试验70度（+）、加强试验（-）。双侧4字试验（+），左侧屈髋屈膝试验（+），右侧阴性。双侧骶髂关节压痛（+），双侧腹股沟区压痛。骨盆挤压及分离试验（+）。双侧坐骨神经走行区压痛（+），双侧梨状肌处压痛（+），屈颈试验（-）。双膝关节无明显压痛。双下肢肌力正常，左下肢较右侧感觉减退。左足跟压痛（+），右侧阴性。VAS评分发作时8分，缓解时候4-5分。 辅查：生化：葡萄糖 6.23 mmol/L 、尿素 11.90 mmol/L 、肌酐 137.0 umol/L 、血清胱抑素C测定 1.74 mg/L 、尿酸 492.0 umol/L 、甘油三酯 2.84 mmol/L 、胆固醇 6.28 mmol/L 、血常规：血小板计数 370 10^9/L 。 血常规、凝血、输全及二便常规均未见异常。 腰椎X片示：腰椎平扫示：1、腰椎骨质增生，T11-S1椎体莫氏结节形成，L3-S1椎体终板炎（II型），2、腰椎间盘退变，L4/5、L5/S1椎间盘向周围膨出，并L5/S1间盘向后下方突出，3、骨性椎管狭窄，L1椎体以下黄韧带肥厚。 心脏彩超示：1、升主动脉增宽，主动脉钙化，2、左房增大，轻度二闭。3、室间隔增厚，4、左室舒张功能。 MRI腰椎普通扫描示：1、腰椎退行性改变、骨质疏松。T12-L2、L4-S1椎间盘膨出，硬膜囊受压，L4-5椎间盘水平管稍变窄，2、L5-S1椎间盘水平管左侧份内见囊状长T1T2信号，骶管囊肿？神经根囊肿？

诊断 处理

诊断： 1、腰椎间盘突出症 2、骨质疏松症 3、高血压III级 很高危 4、骶管囊肿 治疗：药物：丹参酮 40mg、甲钴胺注射液 1mg、碳酸钙D3片 600mg 、阿法骨化醇软胶囊 0.5ug、阿普唑仑片 0.2mg 、易维特60mg、妙纳、通治苏润胶囊。 床旁超声波治疗-双侧梨状肌 、激光治疗-腰部 在CT下行左侧L4-5、L5-S1椎间孔硬膜外神经阻滞+左侧骶髂关节注射术

随访 讨论

随访：自诉两次手术治疗后腰部、左侧臀部及左下肢疼痛均均有明显缓解，左下肢麻木感仍如前。VAS：4分 讨论：还需进一步治疗方案？