主诉 病史

1、老年男性，急性起病，主因“左侧肢体无力7小时”入院。 2、现病史：（1）患者今日中午12点午睡时无明显诱因出现头晕，伴有左侧肢体无力，自觉肢体发沉，活动不灵。家属2点左右回家发现患者说话发笨，且患者头晕及左侧肢体无力持续不缓解，遂就诊于我院急诊，头CT（2016-1-23）示：右额叶出血灶较前基本吸收，请结合临床。予奥德金静点营养神经后，患者左侧肢体无力无明显好转，现为求进一步诊治，以“急性脑梗塞”收入我科。 （2）患者病来无头痛，无恶心呕吐，无视物模糊及视物双影，无耳鸣及听力下降，无饮水呛咳及吞咽困难，无发热咳嗽，无胸闷气短，饮食睡眠可，二便正常，近期体重无明显变化。 3、既往史：高血压病史5-6年，血压多数在170-180/110mmHg左右,目前拜新同口服控制血压，血压可维持在130/80mmHg左右；糖尿病病史半年，未系统规律应用胰岛素；房颤病史半年，未系统服用药物治疗；2015年12月患脑出血，未遗留后遗症；否认冠心病病史，否认肝炎结核等其他传染病史，否认手术外伤史，否认输血史。 过敏史：否认药物及食物过敏史。 个人史：否认烟酒等不良嗜好。 家族史：否认家族遗传病史。

查体 辅查

查体：T 36.5℃，P97次/分，R16次/分Bp157/85mmHg。平车推入病房。内科系统查体：全身皮肤粘膜无黄染及出血点，颈部等浅表淋巴结未触及肿大。睑结膜无苍白，巩膜无黄染，口唇无发绀。颈静脉无怒张，颈动脉异常搏动。双肺呼吸音清，心率97次/分，律不齐，第一心音强弱不等，腹软，肝脾未及，双下肢无水肿。神经系统查体：神清，构音障碍，双瞳孔等大正圆，D=3.0mm，对光反射灵敏，双眼球各向运动充分，无眼震，无复视，额纹对称，双侧鼻唇沟对称，示齿口角不偏，伸舌左偏，右侧肢体肌力5级，肌张力正常，左上肢肌力3级，左下肢肌力3-级，肌张力正常。右侧指鼻试验及跟膝胫试验基本稳准，左侧共济运动不能配合。深浅感觉未见明显异常，BCR L++R++，PSR L++R++，Babinski征L-+R-，颈软。 头CT（急诊，2016-1-23）右额叶出血灶较前基本吸收，请结合临床。 心电图（2016-1-23）房颤伴快速心室率，中度ST压低（可能是洋地黄作用），T波异常（可能是下壁心肌缺血或洋地黄作用），肢导联QRS波低电位。心率105次/分。 急诊化验检查（2016-1-23）： 中性粒细胞百分比 80.8 ↑ 43.2--71.5 % ..... 血糖：11.1mmol/L； 肌钙蛋白，钾钠氯离子，凝血五项，心肌酶谱，脑钠钛前体，淀粉酶，肝功能未见明显异常。

诊断 处理

急性脑梗塞；高血压3级（极高危）；2型糖尿病；房颤；脑出血恢复期； 予营养神经等治疗，因患者一个月前患脑出血，暂不予改善循环、抗血小板等治疗。

随访 讨论

动脉硬化所致脑血管病，即可梗塞，也可出血，一部分患者既得过脑梗塞，又得过脑出血，而二者的治疗有存在矛盾，脑出血后多长时间可以进行抗血小板治疗，也是临床工作中常见的问题，尤其是脑出血恢复期患者出现急性脑梗塞，如何进行治疗？是否给予抗血小板治疗，多长时间可以予以抗血小板治疗？这些问题值得临床医师思考！