主诉 病史

主诉：头晕伴恶心1周 现病史：患者一周前无明显诱因出现头晕有恶心症状，未呕吐，双手和右腿自觉麻木，到当地医院，行头CT检查，诊断为脑供血不足，保守治疗。后症状加重，来我院就诊，到神经内科门诊行头MRI增强+MRA检查，提示1、左侧额叶及顶叶胼胝体周边区大片脑软化伴脑萎缩；左侧枕叶、右侧额叶及右侧顶枕叶多发软化灶，伴限局性脑萎缩。2.双侧大脑前动脉及左侧大脑中动脉闭塞；左侧颈内动脉纤细、远端狭窄；右侧大脑中动脉纤细并节段性狭窄、闭塞。病来精神状态可，自觉走路无力，无呼吸困难，无心慌气短，饮食睡眠正常，二便正常。转入神经外科病房。 既往史：6岁时，患有脑动脉炎，于当地医院治疗，后右腿和左手自觉活动不灵活，无高血压，冠心病、糖尿病等病史。无肝炎结核等病史。否认药物及食物过敏史。

查体 辅查

神清语明，对答可。右脚跛行，双眼汇聚不能，伸舌略向左偏，左上肢可动肌力IV级,右下肢肌力Ⅳ级，左手指鼻欠准确，双手轮替欠协调，左侧肢体闭目难立，右下肢不能单腿站立。 CTA、CTP以及DSA详见图片。

诊断 处理

烟雾状脑血管病，缺血期。 入院后，行头MRI+MRA，CTA以及CTP以及头DSA检查，明确病情后，接受右侧STA-MCA吻合，颞肌贴敷，硬膜翻转术。手术顺利，术后恢复好。

随访 讨论

讨论： STA-MCA吻合，颞肌贴敷，硬膜翻转术目前被认识是唯一治疗烟雾状血管病有效的治疗方式。 术中应注意细节：施麻成功后取仰卧位，头部稍向左偏，头圈固定。常规安尔碘消毒头皮，铺无菌手术单巾。R额颞部弧形切口（起于耳前1厘米的颧弓上方，发际内弧型向后上，弧形终止于额部中线R侧，注射止血水。切开头皮、皮下，置头皮夹止血。剥离帽状腱膜间隙，剥离过程中注意保护颞浅动脉完整，解剖颞浅动脉的顶支，分离结束后将颞浅动脉远端离断，并以含罂粟碱的棉片覆盖动脉保护。将皮瓣翻向前方。电刀切开颞肌，钝性剥离颞肌与颅骨间隙，将颞肌翻向前方，盐水纱布保护。于皮缘四周磨钻钻颅孔5个，开颅骨，游离骨瓣。置术野保护巾，更换手套。四周悬吊硬脑膜。窗形切开硬脑膜， 于脑组织表面选择一颞叶表面的大脑中动脉M4皮层支，径0.5mm，仔细分离并以3枚动脉临时阻断夹阻断颞浅动脉和受体M4近端及远端血运。于受体M4动脉壁上纵行切开约2毫米。将颞浅动脉额支断端与大脑中动脉受体M4支行端-侧吻合。分别松开血管阻断夹，颞浅动脉与大脑中动脉皮层支血运可，血管壁吻合处无渗血，以纤丝速即纱覆盖。缝合颞肌贴敷于脑表面，翻转硬膜。还纳固定骨瓣，（应用颅骨固定板），置皮下引流一枚，分层缝合头皮。清点器械棉片无误，术终。