主诉 病史

主诉：患者老年男性，以“阵发性干咳伴呼吸困难7天”为主诉入院。 现病史：7天前无明显诱因突发阵发性干咳伴呼吸困难，劳累后加重。无寒战、发热，无胸闷胸痛，无平卧受限及夜间憋醒；无乏力、盗汗。为求进一步诊治收入我科住院治疗。 患者自发病以来上腹部疼痛，偶有反酸烧心，无明显时间规律；近来腰痛；无头晕、头痛；无恶心呕吐，无腹泻，二便可，饮食睡眠较差，近一年体重明显下降，具体不详。

查体 辅查

查体：T 36.4℃、R 18次/分、P 82次/分、BP 150/90mmHg。患者神清语明，步入病房，体位自主，查体配合。全身皮肤黏膜未见明显苍白及破溃，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征（-），颈动脉未及血管杂音。胸部视诊无畸形，随呼吸起伏对称，双肺听诊：右肺中下叶呼吸音无，右肺上叶及左肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心脏听诊：心音低钝，心律规整，心率82次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，肝肾区无痛及叩痛，未及明显包块；双下肢无水肿，足背动脉可。 我院门诊：胸部CT:右侧胸腔大量积液，右肺下叶不张，右侧奇食隐窝旁肿物？左肺上叶散在纤维增殖钙化改变，注意陈旧结核。双肺散在气肿。动脉硬化。血常规：白细胞计数：6.1*10^9/L；中性粒细胞百分比：59.7%；血红蛋白：153g/L；血小板计数：201*10^9/L;CRP:7.4mg/L;总IgE：215IU/mL； 结核感染T细胞斑点试验（全血）:混合淋巴细胞培养 50细胞数;A抗原刺激+γ-干扰素 97SFCs/2.5*105PBMC;B抗原刺激+γ-干扰素 145SFCs/2.5*105PBMC;结果 阳性; 胸腹水生化:总蛋白 42.5g/L;糖 5.57mmol/L;氯 103.3mmol/L; 胸腹水常规检查:李凡他试验 阳性(+);白细胞计数 1.19410^9/L;单个核细胞计数 1.16210^9/L;单个核细胞百分比 97.3%;多核细胞计数 0.03210^9/L;多核细胞百分比 2.7%;红细胞计数 1.00010^9/L;红细胞性状 皱缩红细胞30%; 体液ADA:腺苷脱氨酶 79U/L;

诊断 处理

予磺卞西林钠抗感染；浓百合剂镇咳；奥美拉唑肠溶胶囊抑酸等对症治疗。患者胸腔穿刺化验结果回报后，考虑结核性胸膜炎可能性大，建议请胸科医院专家会诊。

随访 讨论

抗结核药物治疗 一般采用链霉素(SM)、异烟肼(INH)和利福平(RFP)或链霉素（SM） 异烟肼(INH) 乙胺丁醇(EMB)联合治疗。链霉素(SM)0.75～1.0g/d，肌内注射，疗程2～3个月。异烟肼(INH) 0.3g/d，顿服，利福平(RFP) 0.45～0.6g/d，顿服，乙胺丁醇(EMB) 0.75g/d，顿服，上述口服药物均连续服用1.0～1.5年。治疗过程必须注意抗结核药物的副作用，如听力的变化、视觉的变化和肝功能等，发生时应根据情况减量或停用。