主诉 病史

女，65岁，因“剑突下疼痛2周，加重4天”入院。患者2周前无明显诱因出现剑突下疼痛，进食后疼痛加重，呈间断性疼痛，无放射痛，伴呕吐，为胃内容物，伴腹胀，无发热，无呕血、黑便，曾在武汉市黄陂区人民医院住院治疗，诊断考虑：胆道恶性肿瘤？治疗后症状无明显改善，近4天疼痛加重，患者及家属为求进一步治疗来我院，急诊以“胆总管占位”收治入院。

查体 辅查

剑突下压痛，无反跳痛，余心肺腹检查未见异常。 2015-11-24CT示：胰腺头颈部体部轮廓略饱满，腺泡结节样结构显示不清，边缘略显模糊，肝内外胆管、胰管轻微扩张。十二指肠大乳头轮廓略饱满，直径约1.6cm，轻度强化，不除外十二指肠大乳头占位性病变及胰腺炎改变，必要时行进一步MRCP及ERCP检查。肝右叶前段少许钙化灶或胆管结石；胆囊充盈，其内未见结石。左肾可见直径约4mm的类圆形低密度影，增强扫描未见明显强化，考虑囊肿。 2015-11-25MRI示：肝内多发小囊肿可能；胰腺及胰管表现符合慢性胰腺炎改变。双肾多发小囊肿，左肾上极短T1长T2影，复杂性囊肿?MRCP示：胆囊轮廓饱满，胆总管、主胰管稍扩张，胆总管末段（壶腹部）对称性变窄，主胰管末段似见结节状充盈缺损，需鉴别于壶腹部（大乳头）肿瘤性病变与胰管壶腹部结石。

诊断 处理

入院诊断：胆总管占位性病变。完善基本检查于2015-12-4行“腹腔镜胰十二指肠切除术”。腹腔镜探查发现胆总管下段占位约2cm，质软，边界清晰，胆总管扩张约1.5cm，切除胆囊，离断胃体、胆总管、胰腺、肠管，行胰肠吻合、胆肠吻合及胃空肠吻合，标本送检示：（胆总管下段壶腹部）中分化腺癌浸及胆总管壁基层；胰腺断端、胃壁断端、十二指肠断端、胰腺、单独送检胆囊、胆管及腹膜后游离切缘切片上均未见癌组织累及；送第8组淋巴结（2枚）、第16组淋巴结（2枚）、第12组淋巴结、胰周淋巴结（11枚）及大弯侧淋巴结（4枚）切片上均未见癌组织转移。术后给予抗感染、止血、补液等支持治疗；吸氧，持续心电监护。

随访 讨论

胆胰部占位性病变一般可利用CT平扫加增强定位甚至定性，但有时诊断不明确时应加做MRCP及ERCP，同血生化表现综合诊断。胆总管下段占位性病变易累及十二指肠大乳头及胰腺壶腹部，手术时应尽可能切净肿物，并做病理检查，若有淋巴结转移须作淋巴结清扫。该患者肿物尚未完全堵塞胆管，因而未出现黄疸等症状，但因为有壶腹部和胆总管的部分阻塞，因此胆总管和主胰管出现稍许扩张，胰腺部分