主诉 病史

患者，女，57岁，因“肛门区胀痛伴大便次数增多2月，偶发便血”来院就诊。 病史：患者于2月前无明显诱因出现大便次数增多，伴肛门区胀痛不适，大便次数约5-6次/日，遂至医院就诊，外院MRI提示直肠神经内分泌肿瘤，肝脏多发结节，疑转移灶；直肠组织活检病理报告：（直肠）神经内分泌肿瘤，G1（类癌）。免疫组化结果：Ki67%（局灶2%+）；期间服用白藜芦醇辅助治疗，疗效不显著，为求进一步手术治疗，患者遂来我院，门诊以“直肠神经内分泌肿瘤”收住入院。

查体 辅查

查体：神志尚清，腹部外形腹部外形无异常，腹壁柔软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脏肋下未触及，脾肋下未触及，未触及腹部包块，移动性浊音-，肠鸣音正常，肛门指检：距肛门8cm处直肠后壁可及一质硬肿块，不可推动，肛指染血。辅查：血常规：白细胞 7.9 *10^9/L ，血红蛋白 145 g/L ，血小板 244 X10^9/L ，中性细胞百分比 69.2 % 。肿瘤标记物：甲胎蛋白(AFP) 1.76 ng/mL ，癌胚抗原(CEA) 1.65 ng/mL ，糖类抗原(CA199) 5.11 U/mL。肝肾功能，凝血未见异常。 外院MRI提示直肠神经内分泌肿瘤，肝脏多发结节，疑转移灶；2015.11.24日直肠组织活检病理报告：（直肠）神经内分泌肿瘤，G1（类癌）。免疫组化结果：Ki67%（局灶2%+）；上腹部CT：1.肝左右叶结节，结合病史考虑转移可能大，随访。2.左肾小结石。

诊断 处理

术前诊断：神经内分泌肿瘤，G1（类癌）伴肝脏多发转移灶。 治疗：患者入院后完善相关检查，因肝脏多发转移灶，无法行一期切除，故全麻下行剖腹探查+直肠癌根治术（Dixon），开腹后探查见肝脏有多个转移结节，腹壁、盆腔、肠系膜根部未见转移结节。肿块位于直肠中下段，大小约10x8cm，溃疡性肿块，质硬。术程顺利，术中出血少，未输血，标本及淋巴结送病理，病人安返。术后予对症治疗，恢复佳。术后病理：直肠　 标本类型：直肠切除标本 肿瘤部位:切除肠管全长13CM,肿瘤位于直肠, 距一侧切缘1CM，距另一侧切缘 8.5CM,大小3.5×2.5CM 大体类型:溃疡浸润型,肿瘤环绕肠壁：2/3周 组织学类型：神经内分泌癌 浸润深度达：肿瘤侵及全层，达浆膜外脂肪组织 淋巴管内癌浸润：（+）,血管内癌浸润：（+），神经周围癌浸润：（+） 切缘：上下切缘均未见癌浸润 区域淋巴结： 以下淋巴结见癌转移: 肿瘤周围淋巴结3/8枚见癌转移，另见癌结节2枚 淋巴结免疫反应状态：SH（+）,PH（+）,GH（+） 癌周间质反应：淋巴细胞，浆细胞，组织细胞反应（+），纤维组织增生反应（+） 非肿瘤区病变：粘膜慢性炎症（直肠）：神经内分泌癌，肿瘤侵及全层，达浆膜外脂肪组织。肿瘤组织免疫酶标记结果：CK7(-)、CK20(-)、Villin(+)、Syn（+）、CHG（-）、SMA（-）、CDX-2(-)、CEA(-)、CD34(-)、S100(-)、Ki67(20%+)、MSH2(+)、PMS2(+)、MSH6(+)、MLH1(+)。特殊染色结果：弹力纤维（+）。术后诊断：直肠神经内分泌肿瘤伴肝转移，G1，T3N2M1。

随访 讨论

随访：对于病理分级为G1、G2 的GEP-NELM 病人来说，根治性切除术后仍有必要每3～6 个月接受复查。G3 肿瘤恶性程度极高，易于早期复发转移，因此，推荐更为积极的每2～3 个月进行1 次术后复查。检查手段主要包括B 超、CT或MRI 等断层扫描、必要时可以应用生长抑素受体显像 （SRI）。胃镜对于易于局部复发的胃神经内分泌肿瘤具有重要意义。同时，血浆CgA 水平被认为与肿瘤负荷、治疗效果和复发转移等因素关系密切。但由于干扰因素较多、检测困难等因素，目前还不能大规模应用于临床。在CgA正常的病例可以考虑NSE 的监测。 讨论：此患者术后诊断为直肠神经内分泌肿瘤伴肝脏转移，G1，T3N2M1，属晚期。大肠神经内分泌肿瘤是起源于肠隐窝基底部的神经内分泌细胞的一组肿瘤因分化程度不同，形态各异，其恶性程度亦有差异，根据形态及生物学可分为以下5种类型。本例患者属于类癌。文献报道：胃肠胰神经内分泌肿瘤（gastroenteropancreatic neuroendocrine neoplasms，GEP-NENs）是具有较强异质性的一大类肿瘤的总称，其生物学行为差异较大。影响肿瘤预后的主要因素包括组织学分级、TNM 分期以及原发肿瘤部位等，其中肝转移是决定病人预后的重要因素。应当在充分评估肿瘤生物学行为的基础上，权衡延长生存时间、改善生活质量、降低治疗风险等诸多因素，整体规划多学科治疗手段，并依疗效、治疗的毒副反应等随时调整治疗策略。发生肝转移的NENs 病人仍有获得长期生存甚至治愈的机会。迄今为止外科手术仍然是NENs 肝转移惟一的治愈性手段。接受根治性手术后，多数病人仍将出现肝脏局部复发和肝外脏器转移。因此，选择性动脉介入、消融、PRRT 等多种治疗手段在控制肿瘤负荷和解除临床症状等方面具有较高的应用价值。而在系统治疗方面，针对胰腺神经内分泌肿瘤的化疗及舒尼替尼和依维莫司两种靶向药物的应用为晚期病人带来了希望，长效生长抑素类似物对于中肠来源的进展期病变也具有症状控制和抑制肿瘤进展两方面的作用。全面评估GEP-NENs 肝转移的生物学行为和临床病理因素，在充分权衡风险和获益后整体规划以手术为中心的多学科综合治疗手段有望提高病人的生活质量、改善病人的长期生存。 针对此例患者，大家认为手术后的进一步治疗策略是什么？我们这边经验不足，希望大家提供下这方面的临床治疗经验及对策，谢谢了！