疗效和副作用如何平衡？-医联

主诉病史

主诉：双手关节晨僵、疼痛1年余，加重1月余。现病史：男性67岁，1年前无明显诱因出现多个双手近端指间关节、掌指关节及腕关节疼痛及晨僵，晨僵时间大于半小时，无发热，无皮疹，无口腔溃疡，曾应用多种中成药，及止痛药，可长期止痛，关节逐渐变形，双手尺偏，呈典型类风湿表现。既往长期吸烟，有慢性支气管炎病史，长期咳嗽痰多。

查体辅查

查体：生命体征平稳，体形消瘦，双下肺可闻湿罗音，偶有干鸣音，心脏无明显异常，手指多关节变形，双手尺偏，呈典型类风湿表现。辅助检查：血常规提示轻度贫血，白细胞及中性粒细胞比例正常，血沉66，CRP 72，RF 233.5，CCP+，ANA-，ENA-，肝肾功能、电解质、血糖、血脂正常，X片提示双肺纹理增多紊乱，双下肺炎。双手正斜位片符合类风湿表现。

诊断处理

诊断考虑：1、类风湿性关节炎 2、慢性支气管炎治疗：先用非甾类对症止痛，抗感染治疗，1周后复查肺片双下肺炎明显吸收，但湿罗音不能消失，无干罗音。给予雷公藤控制类风湿，疼痛缓解后停用非甾类。

随访讨论

老年发作类风湿，曾有一度被认为大部分会进展缓慢，但后来的一些情况表明，仍然异质性很强，有轻有重，进展有快有慢，近年来遇到的三例65岁以上发病的有两个进展不算慢，有一个进展较慢，而且不幸的时两个进展算快的都合并慢性支气管炎，长期咳嗽，CT提示合并有支气管扩张，可以说感染的风险很高。这种情况下如何选择控制病情进展的药物，一方面要控制疾病，一方面要减少感染机会，是风湿科医生的两难选择。不知道大家在这种情况下如何选择，用免疫抑制剂还是不用？，如果要用，如何选择？本人现在还是多选择先给非甾类止痛药，再加用雷公藤，如果过敏就选柳氮磺胺吡啶。选柳氮也是没有太办法，感觉他的免疫抑制剂作用并不算强，但似乎说明书说老年人其它副作用概率增加。不知大家怎么看？