主诉 病史

患者男，20岁，发热10天，伴咳嗽咳痰7天，加重2天。 患者于2015-10-12受凉后出现咽痛、畏寒发热，最高体温38.5℃，伴头痛、肩关节酸痛，无咳嗽咳痰，无胸痛胸闷等，遂至当地医院就诊，予左氧氟沙星、阿莫西林克拉维酸钾抗感染，布洛芬退热治疗2天，体温降至正常，自行停药，后出现咳嗽、咳少量白痰，10-21再次发热，体温未测，咳嗽咳痰明显加重，呈剧咳，咳黄脓痰，痰中偶有锈色血丝，伴胸痛、气促，活动后加重。遂来我院门诊，查胸片示：右肺炎症，以 ”肺炎“收住院。既往身体一般。

查体 辅查

查体：精神稍萎，双上肺呼吸音稍粗，右肺可闻及少量湿罗音。心脏腹部查体未见异常。 辅查：血常规：白细胞计数10.1×10^9/L、中性粒细胞百分数79.80%；感染指标：CRP48.6mg/L、PCT0.139μg/L；血生化等未见明显异常；多次痰培养阴性。胸片如图示。

诊断 处理

诊治经过：考虑为社区获得性肺炎，予头孢替安+莫西沙星经验性抗感染治疗7天，并予雾化吸入，化痰等治疗，患者连续3天无再发热，咳嗽咳痰较前明显好转，复查胸片示肺部炎症较前吸收，血象、感染指标较前好转，考虑抗感染治疗有效，遂改予口服抗生素并办理出院。

随访 讨论

讨论：本例由于患者前期不够重视，治疗不规范，入院时已发展为比较典型的大叶性肺炎，甚至出现过铁锈色痰，根据社区获得性肺炎（CAP）病原体分布，选用二代头孢+莫西沙星经验性抗感染，其治疗效果也比较明显。