阿-斯综合征？-医联

主诉病史

一般情况：患者男性 59岁主诉：反复阵发性头晕、心悸10余年，伴晕厥2次，加重10余天。现病史：患者诉10余年前无明显诱因出现头晕、心悸，呈阵发性不规律发作，无胸闷、胸痛、汗出、视物旋转、眼前黑矇、耳鸣耳聋、恶心、呕吐、汗出、二便失禁等不适，就诊于当地诊所，测血压为180/？mmHg，遂给予硝苯地平控释片口服降压后症状好转。平素未规律服药，未监测血压。后患者反复出现阵发性头晕、心悸，每次口服降压药及休息后症状均可好转。入院前1年余患者无明显诱因出现头晕、心悸、大汗淋漓，伴恶心、欲吐、欲解大便，伴胸闷、心累、气促，伴胸骨后压榨性疼痛，随之出现晕厥、意识障碍、小便失禁，无双目凝视、抽搐、口吐白沫、四肢僵直等，家属给予糖水口服后约10分钟左右患者症状缓解，醒后不能回忆发病时的情况，后患者于当地医院行头颅CT提示“腔隙性脑梗塞、脑萎缩”，未正规治疗。入院前10余天患者无明显诱因上述症状再次复发，持续约近十分钟自行清醒，醒后自觉头晕、心悸较前发作频率增加，但此次发病患者可回忆起发病时情况，无逆行性遗忘、认知障碍、记忆力下降等，今为求进一步诊治遂至我院，门诊行头颅+胸部+中上腹CT提示“左侧脑室旁腔隙性脑梗塞灶，脑萎缩；双肺肺气肿、散在纤维化；右肺下叶结节，纤维结节？胸椎退变。中上腹部CT未见确切异常”，门诊以"心悸、阿斯综合征？"收治入院。既往史：40余年前曾患“肝炎”，诉已治愈（具体诊治不详）；30余年“类风湿”病史，长期口服中药控制（具体不详）。10余年“高血压”病史，最高血压180/？mmHg，间断口服硝苯地平控释片控制血压，未监测血压（具体控制情况不详）。否认"冠心病、糖尿病"等慢性病史，否认"结核"等传染病史，否认重大外伤手术史及输血史，否认食物药物过敏史，预防接种史不详。个人史：生于原籍，无疫区及疫水接触史。吸烟40余年，约1包/天。饮酒30余年，量不详，已戒酒。婚孕史：无特殊家族史：母亲有高血压病史。

查体辅查

查体：全身体格检查：发育正常，营养中等，神清，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，无皮下结节，无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，毛发黑分布均匀。双侧瞳孔直径等大等圆约2.5mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，睑结膜无充血、水肿。外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。鼻无畸形，鼻畅，鼻前庭无异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。伸舌居中，唇色正常，口腔粘膜无溃疡，牙龈无充血，双侧扁桃体无肿大，咽腭弓居中。颈软无抵抗。颈静脉无充盈，颈动脉无异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺不大，气管居中。桶状胸，双侧呼吸动度一致，双侧语颤正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无局限性隆起，心界不大，心率86次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，莫菲氏征阴性，双肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常，3～5次/分。双下肢无水肿，外生殖器及肛门未查。神经系统:记忆力、定向力、理解力、计算力、判断力粗查正常，未查及幻觉及妄想，双侧额纹对称无变浅，双侧眼裂对称，双侧瞳孔直径等大等圆约2.5mm，对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称无变浅，口角不歪，伸舌居中，鼓腮、吹哨动作能完成。言语流利，饮水无呛咳，悬雍垂居中，咽后壁感觉正常，软腭提升有力，咽反射正常，伸舌无偏斜，舌肌无萎缩及震颤。双侧胸锁乳突肌饱满有力，双转颈对称有力。四肢肌肉未见萎缩或假性肥大。指鼻试验阴性，轮替动作缓慢，未见不自主运动，跟-膝-胫实验阴性。双侧肢体痛刺激、触觉对称，深感觉存在。双下肢肌力Ⅴ级，肌张力正常。双侧腱反射对称，双下肢病理征（-），颈软，脑膜刺激征（-），Kernig征、Brucizinski征均(-)。辅助检查：头颅+胸部+中上腹CT提示：1）左侧脑室旁腔隙性脑梗塞灶，脑萎缩；2）双肺肺气肿、散在纤维化；3）右肺下叶结节，纤维结节？胸椎退变；4）中上腹部CT未见确切异常。心电图：阵发性房性心动过速，频发房早（部分呈二联律）。心脏彩超：右房增大三尖瓣反流（轻度）主动脉瓣反流（轻度）左室收缩功能正常心律不齐 ;颈部血管--常规: 右侧颈动脉窦部内中膜增厚。24小时动态心电图：1）窦性心律+异位心律 2）频发房性早搏伴短阵性房性行动过速 3）窦停博 4）交界性逸博心律不完全房室干扰脱节；5）提示一过性下壁+前壁急性心肌损伤性改变；6）T波改变。最高心率：84次/分，最低心率：32次/分。冠脉CTA回示：1）左侧冠状动脉前降支中段混合斑块影，管腔轻度狭窄；左侧冠状动脉回旋支中段可疑软斑块，管腔中度狭窄。（RCA-右侧冠状动脉，LCA-左侧冠状动脉，LAD-前降支，CX-回旋支）。2）双肺散在纤维条索影，右肺下叶见小结节。腹部彩超：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常；肝功：谷丙转氨酶:91 U/L，谷草转氨酶:50 U/L，碱性磷酸酶:178 U/L， -谷氨酰转肽酶:157 U/L。血脂：甘油三脂:4.65 mmol/L，氯:100 mmol/L。N-端脑利钠肽前体:1727.43。血常规：血红蛋白测定:180 g/L、红细胞比容:51.6 %、超敏C反应蛋白:12.89 mg/L。肾功、凝血、心肌三项、甲功、肿瘤标志物未见明显异常。

诊断处理

诊断：1.阿-斯综合征？2.慢性充血性心力衰竭心界不大阵发性房性心动过速心功III级 3.冠心病合并高血压心脏病? 4.高血压病 3级极高危 5.左侧脑室旁腔隙性脑梗塞 6.右下肺结节待诊治疗：予以门冬氨酸钾镁注射液营养心肌，瑞舒伐他汀钙片调脂，单硝酸异山梨酯缓释片、盐酸曲美他嗪片扩血管，硫酸氢氯吡格雷片抗凝，茶碱缓释片止咳，氢氯噻嗪片、螺内脂片利尿等对症治疗。患者病情缓解，但仍需住院治疗，建议择期行冠脉造影术或必要时行安置心脏起搏器，患者及家属仍要求出院，经反复沟通无效，签署《自动离院责任书》后出院。