妊娠晚期自发性脾破裂-医联

主诉病史

患者女性，33岁，因停经8月余，不规则下腹痛3小时入院。患者3小时前突感左上腹及左胸部疼痛，随后出现不规则下腹痛，无阴道出血及流液，无恶心、呕吐及腹泻。患者及家属都否认外伤史。既往史：孕4产1，2001年3月因“巨大胎儿”剖宫产一女婴，9岁时夭亡；2008 年人工流产1次；2002年自然流产1次。

查体辅查

查体：血压125／75mmHg，腹部膨隆，右下腹及左下腹压痛及反跳痛不明显。腹围96cm，宫高34cm，胎位LOA，胎心140次/分。阴道检查宫颈管未消，宫口未开。辅查：床边超声检查提示：单活胎，头位，双顶径9.1cm，头围32.6cm，腹围32.4cm，股骨长7.1cm，羊水平段6.6cm，子宫前壁下段切口处肌层最薄处厚约0.32cm，宫颈管长3.8cm。实验室检查：血常规：白细胞18.08×10^9/Ｌ，中性粒细胞90.3％，血红蛋白107g/Ｌ，血淀粉酶34Ｕ/Ｌ。

诊断处理

入院诊断：1.孕4 产1，孕35+1周单活胎；2.瘢痕子宫；3.腹痛原因待查：先兆早产？子宫破裂？在腰硬联合麻醉下行急诊子宫下段剖宫产术＋开腹探查术。术中见腹膜呈紫蓝色，腹腔内有暗红色凝血块约800ml，羊水清，约600ml，以枕左横位助娩一活男婴，胎盘胎膜娩出完整，探查子宫及双侧附件未见异常。清理腹腔积血时，发现出血汹涌，来源于左上腹腔，考虑为实质性脏器破裂可能，立即压迫出血部位，速请外院外科专家来我院抢救，发现脾门处脾实质破裂出血，因产妇处于失血性休克状态，为挽救产妇生命外科专家一致决定行脾切除术。术中出血约7000ml，血压波动于42～115/25 ～65mmHg，输同型红细胞37 Ｕ，冷沉淀21.25Ｕ，血浆2550ml，血小板3Ｕ。病理报告：送检脾组织镜下可见脾蒂处有大量出血变性及坏死，脾脏实质内可见血窦内淤血。因产妇腹部切口为倒“Ｔ”字切口，交叉处愈合不良，外科多次换药效果不佳，后行补片修补手术切口，产后1个月患者才痊愈出院。出院诊断：1.孕4产2，孕35+1周，剖宫产分娩；2.脾破裂，脾切除术后；3.失血性休克；4.早产；5.瘢痕子宫；6.腹部伤口愈合不良。

随访讨论

术后随访１年，母儿情况良好。孕妇分娩前由于受到增大子宫的压迫，脾脏破裂的内出血表现可能不明显，更由于脾破裂腹痛可能与分娩阵痛相混淆，故术前诊断非常困难。（DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3259.2014.03.016）