主诉 病史

患者女，78岁。因“咯血14 h”入院。。既往有“胃癌”胃大部手术切除史15年。平时喜欢吃霉豆腐

查体 辅查

查体：牙龈、咽喉壁未见出血，左下肺闻及少许湿哕音，腹软，中上腹轻压痛，无反跳痛，未触及腹部肿块，余未查见特殊。 辅查：胸部CT示考虑右肺结核空洞，继发空洞内曲菌球可能，右肺中叶、左上肺舌段散在感染、纤维化灶。

诊断 处理

诊断考虑咯血待查：肺结核?肺曲菌病?。人院给予止血，头孢哌酮／舒巴坦、莫西沙星抗感染治疗，咯血好转。行支气管镜：气管镜见右下肺背段 异物(图1a)，支气管肺泡灌洗液未见肿瘤细胞，右下肺背段穿刺活检诊断：曲霉病。患者半乳甘露聚糖抗原检测(GM试验)和1，3-β-D葡聚糖检测 (G试验)均为阴性，其中结核γ-干扰素释放试验阴性，再次气管镜下清除部分异物(图lb)。诊断为侵袭性气管支气管曲霉病，给予伊曲康唑抗真菌治疗

随访 讨论

随访：1个月后门诊随访，无咳嗽，无咯血，胸部CT结合临床提示肺曲霉病，右下肺背段结节影，两肺散在感染、纤维化灶。 讨论：近年来由于广谱抗菌药物、糖皮质激素和免疫抑制剂的大量应用、器官移植和肿瘤放、化疗的广泛开展及艾滋病的流行造成侵袭性肺曲霉菌病的危险因素增加，患病率升高。袭性气管支气管曲菌病(ITBA)临床表现呈多样化，由于病变部位主要侵犯气管及支气管树，几乎所有患者均有咳嗽、咳痰等表现，部分患者合并咯血及发热，症状缺乏特异性，很难早期获得病原学依据，与肺结核等较难区分。改患者为老年患者，且有喜食霉豆腐病史，有该病的易患因素。曲霉菌的血培养阳性率低，美国感染病学会对该病的指南认为认为可通过使用支气管肺泡灌洗液、经皮细针穿刺肺活检或电视辅助胸腔镜活检等方法来提高病原检查的阳性率。还推荐可用一些非培养性的病原学诊断方法作为补充和替代。这其中主要包括检测半乳甘露聚糖的GM试验，检测1，3-β-D-葡聚糖的G试验以及扩增曲霉菌特异性基因的PCR诊断方法。这其中以GM试验最具临床价值。。GM试验不但可在疾病早期联合CT检查提高肺曲菌病的检出，并尽早开始抗真菌治疗，而且还可用于监测治疗。GM试验转阴是临床治疗有效的一个重要标志，当然还应结合临床表现和影像学做出最终判断。静脉或口服伏立康唑被推荐为绝大多数侵袭性曲霉菌病患者的首选初始治疗，如初始治疗无效，需在明确诊断的情况下进行补救治疗。补救治疗的药物包括LFABs(A-II)、帕沙康唑(B-Ⅱ)、伊曲康唑(B-II)、卡泊芬净(B-Ⅱ)或米卡芬净(B-II）。最短治疗疗程为6-12周。[引自doi:10.3760/cma.j.issn.1674-2397.2014.01.019]