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宫外孕
主诉 病史
张女士，38岁，因停经46天，不规则阴道流血11天入院。无明显腹痛，肛门坠胀感。 月经史：平素月经规律，月经量尚可，色红，有明显痛经、血块，末次月经2015年07月16日。 生育史：孕3产1，顺产1次，自然流产1次。
查体 辅查
检查：生命体征平稳，血压102/60mmhg，脉搏98bpm。 专科查体：外阴发育正常，阴道畅，可见少量血性分泌物，宫口未开，未见组织物阻塞宫口。未行内诊。辅助检查：血HCG 7189IU/L;B超：1.左输卵管妊娠（胚胎存活）；2.左卵巢类实性占位（黄体待排）；3.子宫略大，形态失常，宫壁多发结节及实性占位（拟腺肌病合并腺肌瘤或肌瘤）；4.右侧卵巢未见异常。
诊断 处理
诊断：左侧输卵管壶腹部妊娠；慢性盆腔炎；子宫腺肌病合并腺肌瘤。 处理:行腹腔镜下左侧输卵管切除+盆腔粘连松解术。术中所见：盆腹腔无明显积血、积液，子宫水平位，子宫增大如孕8周大小，表面可见多个不规则突起，尤前壁为主，大小约4*4cm，后壁亦可见多个直径约1-2cm肌瘤样组织，子宫前壁下段与膀胱粘连紧密。暴露左侧输卵管，左侧壶腹部妊娠，大小4*3cm，表面无破口，无明显活动性出血，右侧输卵管与盆腔和子宫粘连。术后病理报告：左侧输卵管壶腹部妊娠。
随访 讨论
术后一月患者阴道流血停止后返院复查，查血HCG（-），生殖道支原体（+）、衣原体（+-），给予相应的抗感染治疗，嘱患者定期随访。 预防宫外孕的首要原则是积极防治盆腔炎性疾病，降低慢性输卵管炎的发生率；其次是有输卵管手术史的患者，有妊娠意愿时，要密切监护，在医生的指导下试孕;采取宫内节育器避孕的妇女，应按要求定期检查，发现盆腔炎症，及时治疗;合并生殖器官肿瘤者，应明确肿瘤的部位和性质，遵照医生的意见，合理治疗肿瘤，以争取最好的生殖预后。 孕卵在子宫腔外着床发育的异常妊娠过程。也称“宫外孕”。以输卵管妊娠最常见。病因常由于输卵管管腔或周围的炎症，引起管腔通畅不佳，阻碍孕卵正常运行，使之在输卵管内停留、着床、发育，导致输卵管妊娠流产或破裂。在流产或破裂前往往无明显症状，也可有停经、腹痛、少量阴道出血。破裂后表现为急性剧烈腹痛，反复发作，阴道出血，以至休克。输卵管妊娠的临床表现与孕卵在输卵管的着床部位，有无流产或破裂，腹腔内血量多少及发病时间有关。输卵管妊娠流产或破裂前，症状和体征均不明显，除短期停经及妊娠表现外，有时出现一侧下腹胀痛，检查时输卵管正常或有肿大 输卵管妊娠是妇产科常见急腹症之一，当输卵管妊娠流产或破裂急性发作时，可引起腹腔内严重出血，如不及时诊断，积极抢救，可危及生命。 输卵管妊娠的发病部位以壶腹部最多，约占55～60%；其次为峡部，占20～25%；再次为伞端，占17%；间质部妊娠最少，仅占2～4%。 慢性输卵管炎（25%）： 慢性输卵管炎可使输卵管粘膜皱襞粘连，导致管腔狭窄，粘膜破坏，上皮纤毛缺失，输卵管周围粘连，管形扭曲，以上情况影响孕卵在输卵管的正常运行和通过，是造成输卵管妊娠的主要原因。 受精卵外游（20%）： 孕卵在一侧输卵管受精后，沿着伞端能游到对侧输卵管，由于时间延长，尚未走到子宫腔内就具备了着床能力，而形成异位妊娠 宫外孕有什么症状。 盆腔肿瘤（8%）： 盆腔肿瘤压迫或牵引，使输卵管移位或变形，阻碍受精卵通过，这也是引发宫外孕的原因也是导致宫外孕有什么症状的表现的起因。 输卵管发育不良（20%）： 输卵管发育或功能异常输卵管发育异常如输卵管过长，肌层发育不良，粘膜纤毛缺如，双管输卵管，额外伞部等，均可成为输卵管妊娠的原因。输卵管的生理功能复杂，输卵管壁的蠕动，纤毛活动以及上皮细胞的分泌均受雌，孕激素的调节，如两种激素之间平衡失调，将会影响孕卵的运送而发生输卵管妊娠。 输卵管手术后输卵管绝育术不论采用结扎，电凝或环套法，如形成输卵管瘘管或再通，均有导致输卵管妊娠的可能，输卵管绝育后复通术或输卵管成形术，亦可因疤痕使管腔狭窄，通畅不良而致病。 盆腔子宫内膜异位症子宫内膜异位症引起的输卵管妊娠主要由于机械因素所致，此外，异位于盆腔的子宫内膜，对孕卵可能有趋化作用，促使其在宫腔外着床。 典型症状: 面色苍白（77%） 剧烈疼痛（72%） 孕早期腹痛（70%） 流产（70%） 低热（69%） 四肢湿冷（69%） 临床表现 输卵管妊娠的临床表现与孕卵在输卵管的着床部位，有无流产或破裂，腹腔内血量多少及发病时间有关。 输卵管妊娠流产或破裂前，症状和体征均不明显，除短期停经及妊娠表现外，有时出现一侧下腹胀痛，检查时输卵管正常或有肿大。 输卵管妊娠流产或破裂后，根据病情急缓一般分为急性和陈旧性两种类型。 (一)急性宫外孕 1、症状 ⑴停经除间质部妊娠停经时间较长外，大都停经6～8周，一般在停经后发生腹痛，阴道出血等症状，但20%左右患者主诉并无停经史。 ⑵腹痛为患者就诊时最主要症状，腹痛系由输卵管膨大，破裂及血液刺激腹膜等多种因素引起，破裂时患者突感一侧下腹撕裂样疼痛，常伴恶心呕吐，若血液局限于病变区，表现为下腹局部疼痛;血液积聚在子宫直肠陷凹时，肛门有坠胀感;出血量过多，血液由盆腔流至腹腔，疼痛即由下腹向全腹扩散;血液刺激膈肌时，可引起肩胛放射性疼痛。 ⑶阴道出血胚胎死亡后，常有不规则阴道出血，色深褐，量少，一般不超过月经量，但淋漓不净。 ⑷晕厥与休克由于腹腔内急性出血，可引起血容量减少及剧烈腹痛，轻者常有晕厥，重者出现休克，其严重程度与腹腔内出血速度和出血量成正比，即出血越多越急，症状出现越迅速越严重，但与阴道出血量不成正比。 2、体征 ⑴一般情况腹腔内出血较多时，呈急性贫血外貌，大量出血时则有面色苍白，四肢湿冷，脉搏快而细弱及血压下降等休克症状，体温一般正常，休克时略低，腹腔内血液吸收时可稍升高，但不超过38℃。 ⑵腹部检查下腹部有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为剧，但腹肌紧张较腹膜炎时之板状腹为轻，出血较多时叩诊有移动性浊音，历时较长后形成血凝块，下腹可触及软性肺块，反复出血使肿块增大变硬。 ⑶盆腔检查阴道后穹窿饱满，触痛，宫颈有明显举痛，将宫颈轻轻上抬或向左右摇动时，即可引起剧烈疼痛，子宫稍大而软，内出血多时，子宫有漂浮感，子宫一侧或后方可触及肿块，质似湿面粉团，
发布于 15-09-29 19:08