类白血病反应-医联

主诉病史

患者男，67岁，因“咽痛15天，发热、咳嗽2天。”入院。既往高血压病史。

查体辅查

查体：体温39.3℃，脉搏109次/分，血压119/58mmHg，贫血貌，面部皮肤萎黄，颈部可触及多个肿大淋巴结，有压痛。口唇苍白，伸舌居中，咽充血，双侧扁桃体Ⅲ度肿大，未见脓点，咽腔狭窄。听诊双肺呼吸音粗糙，深吸气时可闻及散在干啰音。心率109 次/分，心律整齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹肌柔软，剑突下轻压痛，无反跳痛，余腹部无明显压痛反跳痛，肝脾未触及。双下肢无浮肿。辅查：口咽部MRI+增强：双侧扁桃体肿大（III度），颈部多发肿大淋巴结，考虑炎性反应所致，请结合临床其它检查。肝胆胰脾彩超未见明显异常。第一天查血常规1（扎手指） 1次：白细胞总数(WBC)82.43x10^9/L；红细胞总数(RBC)1.85x10^12/L；血小板总数(PLT)63x10^9/L。胸片未见明显异常。网织红细胞百分数(%RETIC)　0.60　%　。外周血细胞形态： 1、白细胞数增高，分类为:中性粒细胞：3%、淋巴细胞:14%，单核细胞：1%、分类不明细胞：82%，成熟粒细胞形态大致正常。2、成熟红细胞大小不等，小红细胞为主。3、血小板减小，散在分布。4、建议做骨髓细胞学检查。快速C-反应蛋白(CRP)>200mg/L。生化：脑钠肽(NT-proBNP)566.00pg/ml，谷草转氨酶(AST)67U/L，葡萄糖(GLU)6.99mmol/L，(Ca) 1.90mmol/L，(CO2) 24.4mmol/L，(K) 2.83mmol/L，(Na) 127.00mmol/L，(Cl) 89.40mmol/L，白蛋白(ALB) 34.5g/L，白/球比值(A/G) 1.0，球蛋白(GLB) 34.0g/L，间接胆红素(IBIL) 4.4μmol/L，谷草/谷丙转氨酶比值(S/L) 1.6，低密度脂蛋白胆固醇(LDL) 1.39mmol/L，乳酸脱氢酶(LDH) 2121U/L，高密度脂蛋白胆固醇(HDL) 0.96mmol/L，a-羟丁酸脱氢酶(HBDH) 1681U/L，谷草转氨酶(AST) 73U/L。凝血四项：凝血酶原时间(PT) 14.0秒，PT国际标准化比值(PT-INR) 1.210，活化部分凝血活酶时间(APTT) 34.9秒，纤维蛋白原(FIB) 4.620g/L，凝血酶时间(TT) 17.5秒，D二聚体(D-Dimer) 2514.52ng/ml。输血四项：乙肝表面抗体(HBsAb)阳性（＋），余项阴性。

诊断处理

诊断： 1.急性支气管炎 2.急性扁桃体炎 3.白血病待排 4.高血压病2级，很高危组治疗：入院后予流质饮食，告病重，吸氧，预防窒息，床边备鼻咽通气管、气切包，无创呼吸机辅助通气，西医予畅通呼吸道、罗氏芬+甲硝唑抗感染、抗炎、止咳化痰、护胃、预防出血、维持水电解质平衡及对症支持治疗。建议行骨髓穿刺，患者及其家属未同意。2015-01-26复查：血常规：（WBC）61.78×109/L,（Hb）51g/L，（RBC）1.51×1012/L，血小板总数(PLT)46x10^9/L。予输注悬浮红细胞2.5U。1-27复查电解质+转氨酶：钙(Ca)1.85mmol/L，葡萄糖(GLU)7.19mmol/L，余项正常。H7亚型禽流感抗原检测阴性。血常规：（WBC）63.88×109/L，血小板总数(PLT)48x10^9/L，血红蛋白浓度(HGB)69g/L，快速C-反应蛋白(CRP)90.1mg/L。2-28复查血常规：（WBC）81.57×109/L, （PLt）52×109/L，（RBC） 2.19×1012/L，（CRP）10.0mg/L。

随访讨论

1-27现患者无发热，咽痛缓解，无呼吸困难，要求出院返回当地继续治疗，予办理自动出院。出院时患者神清，精神好转，面色萎黄，无发热畏寒，咳嗽减少，咳白粘痰，咽痛减轻，吞咽困难症状好转，无关节骨骼疼痛，纳眠尚可，二便调。舌淡红，苔白厚，脉浮。查体：生命体征平稳，贫血貌，面部皮肤萎黄，颈部可触及多个肿大淋巴结，较前稍微缩小，有压痛。口唇淡红，咽充血减轻，扁桃体Ⅲ-度肿大，未见脓点，咽腔狭窄。听诊双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿性啰音。心腹部查体未及明显异常。返回当地医院后行骨穿排除白血病。