主诉 病史

患者女性，48岁，因“反复胸痛一年余，再发一月”入院。

查体 辅查

查体：血压：130/80mmHg。呼吸平顺，唇无发绀，双颈静脉无怒张，肝颈征阴性。双肺呼吸音清，未闻明显干湿性啰音。心界无扩大，心率72次/分，律齐。心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。未闻S3、S4。肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。活动平板心电图运动试验提示活动后下壁导联ST段压低明显，且6min恢复不明显，活动平板试验阳性。胸片未见病变。心电图示下壁见Q波。冠状动脉造影术术：“呈右冠优势型，右冠内膜光滑，未见明显狭窄；LM末端可见80%向心狭窄，LAD及LCX开口各见85%左右狭窄；中间支相对粗大，开口60%狭窄；LAD中段内膜不光滑，狭窄20%。各血管TIMI血流3级”。

诊断 处理

根据病史、查体、活动平板心电图运动试验、心电图、冠状动脉造影检查，诊断：冠心病 两支血管病变 劳力型心绞痛 心功能Ⅱ级。考虑患者前三叉病变且为三分叉血管，手术适应症明确，拟在全麻胸骨前正中切口体外循环下行冠状动脉旁路移植术。术前查丙氨酸氨基转移酶 132.000（u/L）；门冬氨酸氨基转移酶 64.000（U/L）；考虑肝功能异常的原因为服用氟伐他汀钠片所致的肝损害，暂缓手术，待肝功能恢复正常后再择期手术。

随访 讨论

随着目前心血管内科心导管介入治疗冠心病技术的巨大进步及支架在目前中国冠心病患者中的滥用，能够留给心脏外科医生进行冠状动脉搭桥术的患者越来越少，病变越来越重，患者血管条件越来越差，多数是一些弥漫性广泛冠状动脉狭窄并且合并多种基础病如糖尿病的重症患者，使得心脏外科医生的手术难度明显提高，手术风险明显增大，但对于典型的左主干病变患者却往往是心脏外科医生的福音，因为此类患者心导管介入治疗有很高的风险，心内科医生往往不敢于治疗该类患者而将之介绍给外科医生。此病例患者病情并不复杂及疑难，但她却是最适合行冠状动脉搭桥术的病例。此患者呈右冠优势型，右冠内膜光滑，未见明显狭窄，保证了心脏有较丰富的侧支供血，心脏能维持较好的手术耐受性；LM末端可见80%向心狭窄，LAD及LCX开口各见85%左右狭窄；中间支相对粗大，开口60%狭窄；各血管TIMI血流3级。是最典型的三叉病变且为三分叉血管，冠脉狭窄段非常局限，远端血管粗且内膜相对光滑，周围血管条件好，同时心功能状态好，无合并其它脏器疾病及高血压、糖尿病，颈动脉无粥样斑块，年龄48岁，患者各方面条件最适合行冠状动脉搭桥术，在目前心脏外科医生所遇到的需搭桥患者中非常罕见。唯一可惜的是原本正常的肝功能因服用氟伐他汀钠片导致肝功能异常。据报道三分之一服用氟伐他汀钠的患者会出现肝功能异常，这需引起临床医生的高度重视。