主诉 病史

主诉：纳差腹胀6月余，发现双肾结石7天 病史：6月前患者出现腹胀，不思饮食。至当地诊所就诊给予吗丁啉，消化酶片对症处理。症状未有明显缓解，近1月来症状上述症状加重，至当地县医院就诊超声检查示双肾结石。为求进一步治疗前来我院。

查体 辅查

入院后完善检查：查体 T：36.5度，R 17次/分，P 86次/L，BP140/85 mmHg。双肾叩击痛阳性。血常规 RBC 4.5* 10^12 HGB 100g/L WBC 11.2* 10^9，PLT 124*10^9。尿常规 WBC ++/HP RBC 786/u l 生化：葡萄糖 6.97mmol/L，尿素13.6mmol/L，肌酐223umol/L，谷丙转氨酶27U/L，谷草转氨酶33U/L，白蛋白38g/L。电解质在正常范围。泌尿系CT平扫示双肾铸型结石，慢性膀胱炎，前列腺增生。双肾ECT：GFR 左侧=22.7ml/min 右侧=18.15ml/min。

诊断 处理

诊断：1 双肾铸型结石2 肾功能不全3轻度贫血。 处理：给予尿培养，抗感染治疗。3天后行双肾穿刺造瘘。 一月后复查肌酐120umol/L，尿素氮11.2mmol/L。血红蛋白110g/L。行右侧经皮肾镜碎石取石术。建立上盏碎石通道，清除上盏肾盂结石。术中结石质地坚硬，碎石时间1h。未建立第二通道。术后第一天复查血常规 WBC 12.5*10^9，HGB 103g/L。右肾造瘘管引流淡红色尿液。尿管引流淡红色尿液。第三天活动后突发右肾造瘘管引流鲜红色血尿。给予闭管，应用血凝酶1U静推。患者未诉腰痛。急查血常规血红蛋白78g/L，给予输入悬浮红细胞2U，冷沉淀8U。患者监测血压正常范围。术后第四天晨复查血常规WBC15.4*10^9，HGB 85g/L。右肾造瘘管继续夹闭。至下午患者尿管引流尿液暗红，出现血块堵塞尿管。给予冲洗尿管。复查血常规HGB 74g/L，WBC 11.8*10^9。给予输悬浮红细胞2u。当晚行介入下右肾动脉造影，可见假性动脉瘤，给予永久性栓塞。术后第五天给予再次输注悬浮红细胞2u，开放右肾造瘘管，右肾造瘘管引流淡红色血尿。尿管引流通畅，淡红色尿液。术后第七天复查肌酐122ul/ml，HGB90g/L。WBC 9.8*10^9。术后第九天给予拔除尿管出院。医嘱患者2周后再行二期碎石治疗。

随访 讨论

患者为双肾铸型结石，影响双肾功能致肾功能失代偿。同时此类结石多为感染性结石，可含有细菌，碎石时可释放大量细菌，对手术时间和肾盂内压力控制要求较高，避免尿源性败血症发生。患者长期肾功能不全，肾实质萎缩，对凝血功能有影响，萎缩的肾实质穿刺后出血风险增高。一期双肾造瘘解除梗阻促进肾功能恢复，控制感染，改善贫血。二期再行碎石治疗，铸型结石常需多个通道清除结石，需根据患者体质，感染情况，失血情况，盏颈有无撕裂控制手术时间和建立多个通道的风险。