主诉 病史

患者，女，65岁2月，因“突发右侧肢体无力1+月”入院。患者于1+月前摔倒后立即出现右侧肢体无力，不能行走，伴失语，意识模糊、呼之不应，伴小便失禁，伴发热，体温波动在38-39℃。既往高血压病史，2月前行颅内血肿清除术．

查体 辅查

查体：神志清楚，查体不配合，表情淡漠，右侧鼻唇沟变浅。右侧肢体肌力0级，病理征阳性。左侧肢体可见自主活动，病理征阴性。脑膜刺激征（+），共济运动不合作。 辅助检查：外院头颅CT示:左颞叶腔梗灶可能,脑白质脱髓鞘改变。次日复查头颅CT,提示脑出血,且血肿较大,周围水肿明显. 我院急诊行头颅＋胸部CT示：左侧额部见骨瓣影，左侧额颞叶、基底节区见片状稍低密度影。轻度脑白质脱髓鞘改变。头颈部CTA：左侧额颞叶、丘脑及基底节区见片状水肿带，局部见环状强化，考虑炎性病变可能，左额颞骨术后改变。左侧大脑中动脉M1段痉挛可能。双侧椎动脉、颈内动脉迂曲，右侧椎动脉细小，双侧颈内动脉虹吸段管壁钙化，管腔无明显狭窄。 双肺散在磨玻璃影及索条影，多系慢性炎症。左侧胸腔积液，右侧胸腔可疑积液；双肺下叶部分不张。心脏稍大，心包少许积液。左冠脉钙化。超声心动图：室间隔增厚，二尖瓣反流（极轻度），左室收缩功能测值正常，舒张功能降低。

诊断 处理

诊断诊断：1、左侧额颞部脑梗塞伴出血转化 2、头颅血肿清除术后 3、高血压II 4、肺部感染 5、胸腔积液。 给予抗感染、脱水降颅压，对症支持等治疗。

随访 讨论

患者精神状态可，意识清晰，无发热及腹泻。无咳嗽及咳痰。神志清晰，仍吐词不能，右侧肢体不能活动，左侧肢体肌张力肌力可。 --原创