主诉 病史

患者，男性，47岁。 车祸伤致全身多处出血、疼痛活动受限9小时。 患者于9小时前因车祸伤伤及全身多处，当即感左大腿及左小腿出血，疼痛，活动受限，行走不能，无昏迷，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻等，急诊至当地医院拍片提示：“左股骨粉碎性骨折”，行颅脑CT提示：“枕大池扩大”。已于当地医院行清创缝合，骨牵引，输血，抗破伤风及抗感染等治疗。现为求进一步诊治遂来我院门诊，我院门诊查体、阅片后以“车祸伤”收住我科。 患者自受伤后，意识清，精神欠佳，大便暂未解，小便如常，体力及体重均未见明显下降。 既往史：否认“高血压病”、“糖尿病”、“冠心病”等病史，否认“肝炎”、“结核”等病史，否认任何食物及药物过敏史。

查体 辅查

体格检查：T 36.5℃　P 95次／分　R 20次／分 BP 117/67mmHg，神志清醒，急性病容，查体合作。发育正常，全身皮肤未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏。颈软，胸廓无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心律齐，各瓣膜听诊区无杂音。腹平软，无压痛反跳痛，脊柱无畸形，各棘突无压痛。 专科情况：左下肢可及一支具，小腿可及一骨牵引针。左小腿已行清创缝合，无菌敷料包扎。左大腿短缩、成角畸形，明显肿胀，压痛(+)，异常活动，叩击痛(+)，左足背动脉搏动可触及，各趾活动、感觉正常，末梢血循环可。胸廓挤压分离试验（+）。 门诊资料：2015-1-5 当地医院X线片（片号不详）示：“左股骨粉碎性骨折”，颅脑CT提示：枕大池扩大。

诊断 处理

初步诊断：车祸伤：1、左股骨粉碎性骨折；2、左小腿皮肤软软组织裂伤清创缝合术后 3.脑外伤 4.胸外伤。 疗计划： 1.告病重，密切观察生命体征，心电监护，吸氧，补液，抗感染及对症治疗，完善相关检查（血、尿分析、肝肾功能、术前四项、ECG等）。 2.左下肢持续骨牵引、对症处理。 3.择期手术治疗。 行左股骨骨折切开复位内固定术

随访 讨论

伤口局部无红肿，足背动脉搏动可触及，足各趾活动、感觉正常，末梢血循环良好。患者要求出院。主任医师查后示：患者现病情平稳，伤口愈合可，准予今日出院，嘱患者暂不下地活动，不侧身，不盘腿，不直腿抬高，过早负重可能引起内固定断裂松动，骨折移位等，在医师指导下积极锻炼促进肢体功能恢复避免关节僵硬，术后前三个月每个月复查, 一个月后来复查，伤口愈合良好，内固定外置好，下地活动可