主诉 病史

患者，女，67岁，因“突发言语不清12天伴意识障碍2天”入院。患者12天前无明显诱因突发言语不清，伴左上肢无力，无头痛、恶心、呕吐等伴随症状，立即至当地医院就诊，住院治疗后患者症状缓解不明显，2天前患者突发意识障碍，立即行头颅CT示右侧大面积脑梗塞。患病以来，浅昏迷状态，鼻饲饮食。 既往高血压病史，最高220/110mmHg，平素控制不佳

查体 辅查

BP289/180mmHg，余生命征平稳，神志浅昏迷，查体合作，急性病容，心肺腹未见明显异常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射减弱，左侧鼻唇沟变浅，颈强1指，四肢肌张力均增高，肌力检查不配合，右侧肢体偶见自发活动，左侧肢体疼痛刺激有反应，左侧巴氏征（+），右侧巴氏征可疑（+）。 B型脑尿钠肽106.4pg/ml，CK-MB12.6ng/ml,TNI289pg/ml，肌酸激酶1128U/L，乳酸脱氢酶330U/L，血钠150.3mmol/L 当地医院头颅CT示大面积脑梗。 入院后查颅脑CT：右侧额顶岛颞及部分枕叶见大片低密度影，其间散在高密度影，考虑大片脑梗塞并少许梗塞后出血。右侧脑肿胀，右侧脑室受压移位，中线左移越1.7cm，考虑大脑镰下疝 肺部CT:两下肺纹理稍粗乱，为少许炎症；两侧少量胸水，肝脂肪变，肝右叶钙化或结石，左叶小囊肿可能 出院前CT：右侧大脑半球大片状低密度灶，考虑为脑梗塞，较前密度减低、肿胀减轻，中线结构左移较前明显好转

诊断 处理

诊断：1、大面积脑梗塞 2、脑疝形成 3、高血压病3级 极高危组 处理：告病危，持续心电监护、吸氧、加强脱水（静滴甘露醇，肌注速尿)，利喜定静脉泵入，降血钠，动态监测患者心肌酶、BNP、心电图等变化，建议于脑外科行手术治疗，家属拒绝，要求保守治疗。

随访 讨论

脑梗塞最常见的病因是动脉粥样硬化，其次为高血压病、糖尿病和血脂异常等。大面积脑梗一旦出现脑疝，生存机会则减小，中线结构位移超过10mm，生存机会仅10%左右。