主诉 病史

患者，男性，69岁 主诉：腹胀、乏力1周，加重伴解黑便2天。 现病史：患者近1周无明显诱因出现腹胀不适，程度不剧，并感乏力，活动后乏力明显，无恶心、呕吐，无呕血、便血，解黄色成形便，无腹痛、腹泻，未予就诊，入院前一日无明显诱因出现解黑色糊状便1次，量约500g，无呕血，腹胀较前缓解，自感乏力较前明显，无腹痛、腹泻，略感头晕，无头痛，无出冷汗，无胸闷、心悸，无发热、畏寒，近1月来，有咳嗽、咳黄脓痰，未治疗，无尿频、尿急、尿痛，无肢体活动障碍，今来我院就诊，门诊查：大便常规：颜色，性状：糊状，粪便隐血++++，血常规：WBC 9.30x10*9/L NE%74.4% LYM%17.1%,RBC4.67x10*12/L,HGB137g/L，PLT248x10*9/L，幽门螺杆菌快速检测：IgG阳性，IgM阳性，门诊拟“上消化道出血”收入住院。 病程中，患者精神差，食欲正常，无胃纳减退，大便如上述，小便如常，睡眠一般，近3个月体重无明显变化。 既往曾有3次出血病史，最近一次为3年前，曾在我院住院治疗，明确为十二指肠球部溃疡伴出血，出院后正规服用药物治疗，未复查胃镜。发现高血压病史2余年，最高达160/90 mmHg，口服药物治疗（具体不详），已经停用1周。否认糖尿病、冠心病、痛风等其他慢性疾病病史；既往吸烟40支*50年；饮黄酒史1斤*50余年。

查体 辅查

查体：神清，气平，心肺无殊，腹平，无胃肠型及蠕动波。腹壁未见静脉曲张，脐部正常，腹式呼吸存在。触诊：腹部柔软，无液波震颤，无震水音，未触及腹部肿块。剑突下轻压痛，无反跳痛，无肌紧张。肝脏肋下未触及。胆囊肋下未触及。脾脏未触及。肾未触及。叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第6肋间，移动性浊音阴性，双肾区及肝区无叩痛。听诊：肠鸣音4-5次/分，无气过水声，未闻及腹部血管杂音。 辅检： 2015.06.20大便常规：颜色，性状：糊状，粪便隐血++++. 2015.06.20血常规：WBC 9.30x10*9/L NE%74.4% LYM%17.1%,RBC4.67x10*12/L,HGB137g/L，PLT248x10*9/L。2015.06.20幽门螺杆菌快速检测：IgG阳性，IgM阳性。 2015.06.22血细胞分析:红细胞计数(RBC) 3.75*10^12/L ,中性粒细胞百分率 76.5% ,血小板计数 220.0*10^9/L ,淋巴细胞百分率 12.8%,Hb 109.0g/L ,白细胞计数(WBC) 6.50*10^9/L,平均红细胞体积 88.5fL ,中性粒细胞百分率 76.5% 2015.06.22 尿液分析:镜检白细胞 3-4/HPF 余正常; 2015.06.22 糖化血红蛋白: 6.0%; 2015.06.22心梗三项:高敏肌钙蛋白 0.009ng/ml ,肌红蛋白 44.57ng/ml ,肌酸磷酸激酶同工酶1.19ng/ml; 2015.06.22 DIC筛查:凝血酶时间对照 16.0秒 ,凝血酶原时间测定 12.9秒 ,INR 1.09 ,纤维蛋白(原)降解产物 3.3ug/ml ,凝血酶时间测定 17.2秒 ,抗凝血酶Ⅲ活性 90.30% ,纤维蛋白原 3.960g/L ,D-二聚体 0.350mg/L FEU ,APTT测定值 27.1秒 2015.06.2 甲胎蛋白 1.81ng/mL ,游离前列腺特异抗原 0.185ng/ml ,总前列腺特异抗原 0.685ng/ml ,癌胚抗原测定 1.88ng/mL ,FPSA/TPSA 27% ,糖类抗原19-9 4.39U/mL ,总前列腺特异抗原 0.685ng/ml ,游离前列腺特异抗原 0.185ng/ml 2015.06.22 电解质：铁 8.3umol/l ,余正常；葡萄糖 4.93mmol/L；血脂：正常。 2015.6.22肝功能：直接胆红素 7.2umol/l ，余正常；肾功能：尿素氮 8.50mmol/L ,肌酐 99umol/L，尿酸 421umol/L 。 2015.06.22 超敏C反应蛋白 3.02mg/L; 2015.06.22乙肝两对半：乙肝表面抗原 、乙肝e抗原：阴性，乙肝e抗体、乙肝表面抗体、乙肝核心抗体：阳性*COI 。甲状腺功能:正常。 2015.06.23 电子胃十二指肠镜检查 慢性浅表性胃窦炎 十二指肠球部溃疡（S2期） 胃窦多发溃疡,性质待定（建议治疗3-4周后胃镜复查） 2015.06.22胃泌素测定:胃泌素 88.15pg/ml; 胃镜活检：胃窦活检：浅表粘膜慢性炎，局灶肠化。，Hp+

诊断 处理

诊断：复合性溃疡伴出血，失血性贫血，高血压病 处理：给予抑酸、止血治疗，患者有HP感染，给予抗HP治疗。

随访 讨论

随访：患者虽规律服药，但反复溃疡发作 讨论：患者反复消化道出血4次，患者每次出血均规范服药，但患者仍发生消化性溃疡，胃泌素正常，考虑有HP感染，以及与患者抽烟、饮酒有关，故除抗HP治疗外，还需建议患者戒烟戒酒等。