主诉 病史

患者中年女性，20年前因分娩行“剖腹产术”，1月前无明显诱因出现腹泻、便血、排粘液便、大便次数增多，伴腹胀、大便变细，无腹痛、黑便、头晕，自行服药，症状无明显缓解。1月来前劳累后出现上述症状加重，伴腹泻、排粘液便、便秘，于当地医院就诊，查肠镜、腹部超声、腹部CT，结果提示“1.直肠占位：直肠腺癌，2.肝脏占位：考虑转移瘤”，为进一步诊治，至我院门诊拟“直肠癌肝转移？收入我科。起病以来，患者精神良好，睡眠一般，食欲一般，小便正常，大便如前所述，近期体重无明显改变。

查体 辅查

腹平，腹部未见疤痕、曲张静脉、色素沉着，无局部隆起或凹陷，未见胃肠型，腹软，全腹部无压痛、反跳痛，中下腹部可扪及一肿物，，约3cm*3cm大小，质软，边界不清，活动度一般，轻压痛，无搏动感，未闻及血管杂音，肝脾肋下未触及，Murphy（-），肝浊音界无缩小，肝区无叩痛，腹部移动性浊音（-），肠鸣音4次/分。肛查（KC位）：肛周未见外痔、肛裂、瘘口、皮肤破溃，直肠指检未发现肿物，退指套无血染。 2015-06-01白细胞总数4.4x10E9/L，红细胞3.6x10E12/L，血小板计数213x10E9/L，血红蛋白浓度102g/L。直接胆红素1.6umol/L，间接胆红素3.5umol/L，谷丙转氨酶12U/L，谷草转氨酶18U/L。凝血酶原时间13.4sec，凝血酶原活动度100%。心电图、胸片未见异常。骨扫描：鼻咽部、下颌骨轻度骨代谢活跃，考虑良性病变可能性大。上腹部MR：肝S2/3、S4、S4/8、S8、S5/8、S5段内见多发大小不等的类圆形，性质多考虑为转移瘤，肝S2/3段病灶与胃底关系密切。

诊断 处理

诊断：直肠癌肝多发转移 处理：腹腔镜下直肠癌根治术+开腹肝癌切除术 手术简要过程：取截石位，术野皮肤常规消毒，铺巾；插入气腹针建立气腹，放入镜头探查见：少量淡黄色腹水，直肠上段腹膜返折以上3cm可见一肿物，直径约3cm，肿物已浸出浆膜层，与周围组织无明显粘连，系膜内及肠系膜下动脉根部可见肿大淋巴结，肝S2/3、S4、S4/8、S8、S5/8、S5段可见多个质硬，边界清，突出肝脏表面，与周围组织粘连较轻，包膜完整。其余肝组织质地软，未见肝硬化或脂肪肝改变。估计分期为T3NxM1，行腹腔镜姑息性直肠癌切除术（Dixon术）。伸入超声刀、抓钳 ，近端游离肠系膜下动静脉，双重结扎离断肠系膜下动静脉，分离乙状结肠，超声刀离断双侧侧韧带，向前分离直肠阴道间隙，向双侧会师，直至肿瘤下缘约5厘米。于肿瘤下缘约3cm处用60mm切割缝合器切断肠管。在右肋缘下腹做长约10厘米横行切口，将肿瘤及近段乙状结肠提出腹腔外，塑料袋隔离保护防止切口种植，在距离肿瘤上缘约10cm处上钳离断肠管，移去标本，缝荷包并塞入29号强生吻合器钉座，收紧荷包放入腹腔。缝合切口并重新建立气腹，扩肛后将吻合器伸至直肠闭合端，向直肠闭合端中心偏背侧顶起戳出钻钉，钉座钻钉对接完成吻合，至此完成直肠肿瘤切除及肠断端吻合。探查腹腔无明显活动性出血，将病人身体放平，注水于盆腔，自肛门处向直肠注气，吻合口无漏气。行肝转移瘤切除。结扎切断肝圆韧带，切开部分镰状韧带。探查见：肝S2/3、S4、S4/8、S8、S5/8、S5段可见多个质硬，边界清，突出肝脏表面，与周围组织粘连较轻，包膜完整。其余肝组织质地软，未见肝硬化或脂肪肝改变。决定行肝癌切除术。电刀切开左三角韧带、冠状韧带，游离肝脏。表面用电刀烧灼预定切除线，沿切除线两旁用超声刀分离肿瘤，断面距离肿物边缘超过1cm，分离过程中所遇血管及胆管予钳夹切断，将包括肿物在内的左肝外叶完整切除，并切除肝S2/3、S4、S4/8、S8、S5/8、S5段多个肿物。遂行术中超声提示：肝脏S5/8见一个椭圆形低回声团，大小约：26*21mm，边界清，内部回声呈牛眼征。病灶与肝中静脉相邻，与门静脉S5/8分支相邻。考虑到此转移灶深度较深，且肝中静脉较近，手术切除风险较大，决定日后行射频消融术、介入等治疗，创面彻底止血后以1号Dexon线缝合肝包膜以关闭创面。冲洗腹腔，查无活动性出血，创面喷洒止血粉，逐层关腹。术毕。 术后病理：（直肠）中分化腺癌，癌组织浸润肠壁全层；“两断端”未见癌。（Ｓ3段肝肿物、Ｓ4段肝肿物①②、Ｓ6段肝肿物①②③、Ｓ8段肝肿物①②③、左肝外叶）查见转移性腺癌；“切缘”均未见癌。（胆囊）慢性胆囊炎。

随访 讨论

结直肠癌确诊时合并肝转移的手术治疗：1. 结直肠癌原发灶和肝转移灶一期同步切除: 在肝转移灶小､且多位于周边或局限于半肝, 肝切除量低于50%, 肝门部淋巴结､腹腔或其他远处转移均可手术切除的患者可建议一期同步切除。肝转移灶的大小､数目､部位和分布等已不再是影响判断结直肠癌肝转移患者是否适宜手术的单一决定因素｡另外, 新近的文献资料已经将切缘不足1 cm､可切除的肝门淋巴结转移､可切除的肝外转移病灶(包括肺和腹腔)等也纳入了适宜手术切除的范畴。