主诉 病史

患者男性，76岁。现病史：5天前读报时突然出现意识丧失，跌倒在沙发上，无唇舌咬伤，无肢体抽搐，无大小便失禁，未摔伤，持续约分钟后意识恢复，无肢体麻木，无视物成双，无头晕头痛，无恶心呕吐。当时查体：血压178/103mmHg，心率160次/分，余不详。未特殊诊治，患者未再发作类似症状。既往史：1.自诉“直立性低血压”病史15年2.发现“心律不齐”病史10余年，未系统诊治。3.脑梗死病史13年，多次发作短暂性脑缺血发作（TIA），脑梗死后遗留饮水呛咳，构音不清，右侧肢体笨拙，行走不稳。4.甲状腺功能亢进病史20余年，自诉已治愈。5.2型糖尿病病史3年，口服阿卡波糖片治疗。吸烟30余年，平均10支/日，已戒烟13年。偶饮酒。否认家族性遗传病史。

查体 辅查

入院查体：神清，精神可，言语含糊，双瞳孔等大等圆，直径3mm，光反应灵敏，左右视力尚可，无眼震。面纹对称，咀嚼有力，伸舌右偏。双上肢肌力Ⅴ度，双下肢近段肌力Ⅳ度，远端肌力Ⅴ度，四肢肌张力正常，腱反射对称，右侧指鼻及跟膝胫欠稳准，闭目难立正。感觉对称，双侧手套袜样针刺感觉减退。右侧巴氏征阳性。辅助检查：实验室检查：血糖8.27mmol/L，肝肾功能正常，心肌酶正常。甘油三酯3.44mmol/L，血清总胆固醇5.00mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.27mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）0.77mmol/L。凝血功能正常。脑钠肽（BNP）91.5pg/ml。入院第二天肌钙蛋白T（TnT）0.14ng/ml，入院第三天TnT0.05ng/ml，糖化血红蛋白（HbA1c）8.3%。入院心电图示窦性心律，心率80次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈qR型，V1~V6导联T波低平，倒置（图1）。心脏超声示下壁节段性室壁运动异常，左心室舒张末内径46mm，射血分数60%。头颅MRI示陈旧性脑梗死，双侧小脑半球（右侧明显）、右侧小脑角及脑干多发梗死灶，大部分形成软化灶，双侧小脑半球、脑桥及延髓缺血性病灶。经颅多普勒示脑底动脉血流速度减慢。住院第5天再发晕厥，当时正佩戴Holter（图1），发作晕厥时提示尖端扭转型室速，持续约20秒，自行转复窦性心律，

诊断 处理

诊断：晕厥原因待查，心源性晕厥？一过性脑缺血发作？直立性低血压？癫痫发作？ 处理：考虑室速发作与心肌缺血相关，行冠脉造影（图2）提示3支病变，前降支近段90%节段性狭窄，远端50%弥漫性狭窄，回旋支全程50%~90%弥漫性狭窄，右冠脉中段100%闭塞，前降支向右冠脉及回旋支发出侧支。于前降支近段置入1枚支架，术后冠心病二级预防治疗，好转出院。

随访 讨论

随访：随访1年，患者未再发作晕厥症状。 讨论：尖端扭转型室性心动过速（室速）是较为严重的一种室性心律失常，发作时呈室性心动过速特征，QRS波的尖端围绕基线扭转，典型者多伴有QT间期延长。其发生机理与折返有关，因心肌细胞传导缓慢、心室复极不一致引起。常反复发作，易致晕厥，可发展为心室颤动（室颤）致死。常见病因为各种原因所致的QT间期延长综合征、严重的心肌缺血或其他心肌病变、使用延长心肌复极药物（如奎尼丁、普鲁卡因酰胺、胺碘酮等）及电解质紊乱。该患者平时无心绞痛症状，无低钾、低镁等电解质紊乱，未服用延长心肌复极的药物，无其他引起尖端扭转型室速的原因。有多次短暂性脑缺血发作（TIA）病史及可疑的Shy-Drager综合征病史，发作晕厥前后均无明显的伴随症状。发作时心率快，不符合急性下后壁心肌梗死后缓慢心律失常导致的晕厥，容易导致误诊，但入院后心电图及心脏超声提示患者既往有无症状心肌梗死，但仍不能确定为心源性晕厥。患者再发晕厥时正好佩戴动态心电图（Holter），得以明确诊断。综上，考虑患者晕厥发作的直接原因为尖端扭转型室速（相对少见）。发生尖端扭转型室速的原因最可能为严重的心肌缺血（前降支近段严重狭窄）。