主诉 病史

病史患者李XX，男性，39岁，广东怀集人，因“反复涕血2月余，发现右上颈肿物3周”于2006年3月来我院就诊。既往史：慢性肾小球肾炎病史。家族史、药物过敏史等均无特殊。

查体 辅查

患者的主要症状体征为涕血、鼻咽部肿物和右上颈部肿大淋巴结。 辅助检查：通过鼻咽镜病理活检，鼻咽病灶确诊为鼻咽非角化性鳞癌(WHO分型：Ⅱ型)，免疫组化：P53(+)，P63(+)，CK—H(+)，CK-L(+)，CK(+)，CK5／6(+／一)，CEA(一)，CK7(一)，TT卜l(一)，肿瘤组织EBERs(EBV—encoded RNAs，Epstein—RNAs)原位杂交：(+)(图1A)。病人的胸腹CT检查均未见异常。

诊断 处理

诊断：①鼻咽癌(T3N1MO，I期)，②慢性肾小球肾炎。 治疗：患者于2006年4月至6月接受对鼻咽和颈部淋巴结病灶实施的根治性放疗，其中原发灶(剂量70 Gy／35 Fr)、区域淋巴结转移灶(剂量64Gy／32 Fr)和颅底(8 Gy／4 Fr)。同期给予顺铂qw× 3程化疗(3程后因毒性反应停止同期化疗)。

随访 讨论

治疗后复查见原发灶及区域淋巴结全消。定期随访至2007年7月(13个月后)，患者因咳嗽于我院就诊，查CT发现左肺上叶肿物伴左下肺小结节及左肺门、纵隔淋巴结肿大(图2A)。行支气管镜活检，结果为低分化腺癌，CK(+)CEA部分(+)，CK7(一)，TTF—l(一)，P63EBERs原位杂交：(一)(图IB)。ECT示左股骨上活跃，考虑骨转移。血EB病毒DNA拷贝数：1．98×10贝／mL，并定期监测(图3)。鼻咽镜检未见明显复发。 讨论：在鼻咽癌流行区，鼻咽、肺双原发癌似有增加的趋势。究其原因主要有以下几点：①肺癌、鼻咽癌治疗水平的提高，患者获得长期生存。随着患者生存的延长，患者中出现第--he瘤的情况相应增加。②病理诊断方法的进步。各种病理学新技术，特别是利用分子探针对Epstein—Barr病毒编码的RNA(EBV—en RNAs，EBERs)进行的原位杂交技术的出现，为鉴别转移性鼻咽癌和原发性肺癌提供了有力支持。也许可以为早期发现鼻咽癌提供很好的指引。鼻咽、肺重复癌与鼻咽转移癌或复发癌的治疗有着显著的不同。重复癌的治疗方案虽无大宗病例报告，但一般遵循各癌相应的处理原则进行。有手术指征的第二原发癌，应尽早手术治疗，疗效与单发癌相似，而转移癌、复发癌多采用姑息性治疗。就本例鼻咽、肺双原发癌而言，治疗有其特殊性：①患者同时存在远处转移：患者存在无法确定来源的骨转移病灶，治疗以姑息性质为主。②患者存在基础疾病：患者同时患有慢性肾小球肾炎，化疗方案需要调整，需要舍弃一些疗效确切但肾毒性较强的药物(如：顺铂等)。③鼻咽癌和肺癌化疗的有效药物存在重叠：紫杉类、铂类、吉西他滨、长春碱类等均是对鼻咽癌和肺癌有效的化疗药物，对治疗无法确定来源的转移灶有利。在具体实践中，由于患者对化疗不敏感，甚至对一些方案出现了继发耐药，虽一度出现肿瘤缩小，但总体疗效一般。（ 转载Chin J Lung Cancer，january 2009.Vol，12，No。1）