患者男性，68岁，冠状动脉粥样硬化性心脏病，高血压病-医联

主诉病史

主诉：活动后胸闷3年，加重1月余。现病史：患者于3年前跑步过程中出现胸闷，部位位于胸骨正中，范围手掌大小，时间约持续2-5分钟，休息后缓解，无明显胸痛、心悸、头晕、恶心、呕吐等症状，未在意，于2015年4月份出去旅游登山时出现胸闷、出汗，休息后缓解，否认持续时间超过5分钟，胸闷性质同前相似，胸闷与进食无关，否认胸痛、头痛等症状，期间患者快步行走后出现胸闷2次，发作性质及持续时间同前，休息后缓解，于2015年4月22日至我院就诊，给予行心超示：左室射血分数（LVEF）：64 %二尖瓣血流图：E、A双峰，E/A < 1；DT：169 msDTI示S波峰值：7 cm/s；E'/A' < 1 ，普通二维超声心动图和各心腔及大血管血流显像： 1、左房内径正常，左室内径正常，左室壁厚度正常，静息状态下左室各节段收缩活动未见异常。2、二尖瓣不增厚，开放不受限，彩色多普勒示轻度二尖瓣反流。3、主动脉窦部不增宽，升主动脉不增宽，主动脉瓣钙化，开放不受限，彩色多普勒示轻微主动脉瓣反流。4、右房内径正常，右室内径正常，肺动脉不增宽，三尖瓣不增厚，开放不受限，彩色多普勒示轻微三尖瓣反流。5、心包腔内未见明显积液。结论：冠脉三支多发斑块伴管腔狭窄，其中右冠中段狭窄>50%，建议DSA。心电图示：1.窦性心律 2.QRS电轴左偏 3.ST段改变(以R波为主导联ST段呈水平型压低0.5mm) 。5月11日行冠脉CTA示：左冠状动脉主干、左前降支和主要分支、左旋支、右冠状动脉及其主要分支显影。左主干分叉处、左前降支近中段、第一对角支近段、左旋支近段、钝缘支和右冠状动脉见散在管壁增厚及钙化，伴相应管腔狭窄，其中左前降支和左旋支近段局部狭窄约50%，右冠状动脉中段局部狭窄程度大于50%。本次为行造影入院治疗。患者自发病以来神志清，精神可，饮食、睡眠可，二便正常，体重无明显改变。疾病史：高血压病史20年余，曾服用珍菊降压片10年余，因为用药期间有皮疹出现停用，近3年来服用波依定5mg/次，qd，卡托普利10mg/次，tid。血压控制尚可。有胆结石病史多年，未急性发作。

查体辅查

查体：神志清晰，精神尚可，呼吸平稳，营养中等，表情自如，发育正常，自主体位，应答流畅，查体合作。全身皮肤无黄染，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，巩膜无黄染、眼球无突出、瞳孔等大等圆、对光反射灵敏，听力正常、外耳道无分泌物、耳廓、乳突无压痛鼻中隔无偏曲、鼻翼无扇动、鼻窦区无压痛口唇红润光泽、口腔无特殊气味、伸舌居中、扁桃体无肿大、腮腺正常。颈软，气管居中，甲状腺未及肿大，胸廓无畸形，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清。心前区无隆起，心界不大，心率　次/分，律齐。腹部平软，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音次/分。肛门及生殖器未检，四肢脊柱无畸形，活动自如，神经系统检查(－)。辅助检查：心电图示：1.窦性心律 2.QRS电轴左偏 3.ST段改变(以R波为主导联ST段呈水平型压低0.5mm) 。5月11日行冠脉CTA示：左冠状动脉主干、左前降支和主要分支、左旋支、右冠状动脉及其主要分支显影。左主干分叉处、左前降支近中段、第一对角支近段、左旋支近段、钝缘支和右冠状动脉见散在管壁增厚及钙化，伴相应管腔狭窄，其中左前降支和左旋支近段局部狭窄约50%，右冠状动脉中段局部狭窄程度大于50%。

诊断处理

诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，高血压病治疗过程：患者入院后完善相关检查，冠脉造影和介入治疗术：穿刺左侧桡动脉，置入6F动脉鞘。送入5F TIG导管行左冠状动脉造影见左主干远段狭窄30%伴斑块破裂征象；左前降支开口狭窄85%，近中段管壁弥漫性钙化长病变，狭窄50-80%，远段未见明显狭窄，间隔支向后降支远段提供侧枝循环，并可见竞争血流征象，粗大对角支开口狭窄50%；左回旋支相对细小，近中段狭窄60%，远段细小，向左室后支提供侧枝循环，可见竞争血流征象，粗大钝缘支分支近段完全闭塞。行右冠状动脉造影见右冠近中段弥漫性长病变，最重狭窄99%，左室后支未显影，后降支未见明显狭窄，TIMI血流3级。向患者和家属详细交代病情，患者及家属拒绝外科CABG术，决定先行右冠介入治疗。取6FJR4.0指引导管送入右冠口，0.014”Sion导丝通过右冠病变送至后降支远段，取Sprinter 2.5×20mm球囊于右冠近中段病变处10-12atm×10秒扩张，复查造影右冠近中段残余狭窄50-70%，左室后支近段狭窄40%，TIMI血流3级，由远及近依次串联植入Cordimax 3.5*33mm、Cordimax 4.0*18mm雷帕霉素药物支架，分别以12atm*10秒扩张释放，复查造影支架扩张欠满意，取0.014“Runthrough导丝送至右冠远段加强指引导管支撑，取Sapphire NC 3.75*12mm非顺应性球囊于支架及支架连接处以20-22atm*10秒多次扩张塑形，复查造影示支架扩张满意，支架边缘无夹层征象，TIMI血流3级。

随访讨论

随访讨论： 1.低盐低脂饮食，控制体重，适当运动。保持大便通畅，避免情绪激动。 2.心内科门诊随访，在医生指导下调整药物治疗。注意监测血压。 4.服用阿司匹林期间注意有无皮肤粘膜出血点，定期随访血常规及大便隐血（建议出院后1周、1月、半年复查）；有牙龈出血或大便发黑等请及时就医，切勿擅自停药； 5.服用他汀类降脂药物（瑞舒伐他汀）期间，定期随访肝功能、血脂、肌酶（建议出院后1月复查肝功能、肌酶；半年复查肝功能、肌酶及血脂）；如有明显肌肉酸痛请及时就医； 6.如有不适，及时就近就诊。