主诉 病史

患者女，65岁。因“反复右上腹饱胀不适5年，无黄疸纳差”入院。患者5年前无明显诱因下出现右上腹疼痛不适，不能自行缓解，当地医院就诊予对症治疗后好转，行保守治疗，近几年发作频率明显增高，故来我院门诊就诊，B超（2015年4月01日）：胆囊内部高回声堆积，考虑泥沙样结石，胆囊偏大胆总管、肝内胆管及主胰管扩张。胆囊大小：125*31mm，CBD直径：1.2cm，胆囊壁厚度：0.3cm。现为进一步诊治，拟“胆囊结石伴慢性胆囊炎，胆总管扩张”收入院。

查体 辅查

查体：皮肤巩膜无明显黄染，腹部平坦，未见明显胃肠型及异常隆起，全腹软，右上腹部压痛不明显，无反跳痛，无肌卫，无腹部反跳痛，全腹无包块，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，无肝区叩击痛，Murphy’s征阴性，肠鸣音正常，移动性浊音-。 辅查：血常规（2015-4-1）：WBC：5.9×109/L，N：57.6%，RBC：4.17×1012/L，Hb:127g/L，PLT：196×109/L。肝功能：ALT：109U/L，AST：87U/L，TB：18.6umol/L。肿瘤标记物：AFP：2.7ug/L，CEA：4.71ug/L，CA19-9：37.19KU/L。 2015-4-13 上腹部MRI报告：1.胆总管下段异常信号，胆总管、胰管轻度扩张，胆总管下段结石可能大，必要时MRI增强检查，排除胆总管下段占位。2.胆囊颈结石，胆囊增大。3.附见;肝脏左叶囊性病灶。 2015-4-14上腹部增强CT报告：1.胆总管下端异常强化，结石可能，肝内外胆管及主胰管扩张，胆囊增大，必要时MRI增强进一步检查。2.肝脏小囊肿。

诊断 处理

1. 患者入院后于4.13无明显诱因下出现右上腹疼痛，压痛明显，拒按。结合腹部CT及MRI影像学表现，胰胆管明显扩张，考虑急性胰腺炎发作。辅查：2015-4-14 生化检验报告：淀粉酶(干式） 1640 U/L ↑。生化检验报告：总蛋白 61 g/L ，白蛋白 36 g/L ，白/球比例 1.4 ，谷丙转氨酶 218 U/L ↑，谷草转氨酶 183 U/L ↑，γ-谷氨酰酶 548 U/L ↑，总胆红素 13.3 μmol/L ，直接胆红素 5.4 μmol/L ，肌酐 66 μmol/L ，血清钾 4.3 mmol/L ，血清钠 142 mmol/L ，血清氯 106 mmol/L ↑。门诊化验检验报告：白细胞 6.3 *10^9/L ，红细胞 3.84 X10^12/L ，血红蛋白 117 g/L ，细胞比积 35.9 % ，血小板 197 X10^9/L ，中性细胞百分比 58.7 % 。甲胎蛋白(AFP) 2.68 ng/mL ，癌胚抗原(CEA) 4.99 ng/mL ，糖类抗原(CA125) 6.91 U/mL ，糖类抗原(CA199) 39.45 U/mL ↑。处理：予禁食，查血、尿淀粉酶，抑酸、保肝、补液支持治疗，经治疗后症状缓解。 2. 因患者无黄疸，为进一步明确胆总管梗阻原因，4.16 行ERCP+ERBD+十二指肠乳头活检术。 检查治疗经过：十二指肠镜进入十二指肠，降部内侧见乳头，十二指肠乳头肿大，粘膜面外观正常，触之易出血。BOSTON-Jagwire导丝留置胰管，BOSTON-Jagwire导丝进入胆管引导COOK-FS-OMNI导管造影，胆管显影，胆管扩张，胰管造影胰管扩张。胆管胰管内未见充盈缺损。十二指肠乳头开口处取四块活检。放置辛菖猪胆道引流管（8.5F，6cm），辛菖胰管引流（F5，4cm），引流畅。结合MRI及CT考虑壶腹部占位可能。十二指肠乳头活检病理：绒毛状腺瘤伴部分腺体重度不典型增生，局灶癌变。 3. 患者术前诊断为十二指肠壶腹部癌，于4.23 行剖腹探查，胰十二指肠切除术。术中见：见腹腔内无腹水，腹膜、盆腔内、大网膜、肝脏、肝十二指肠韧带、胰腺周围、腹腔动脉周围、肠系膜根部、腹主动脉旁等无转移性结节和肿大淋巴结。探查见此患者左右肝胆管的汇合处接近胆胰管汇合处，右侧肝胆管壁水肿增粗，十二指肠乳头部肿块大小0.3cm，行胰十二指肠完整切除。 4. 术后病理检查报告：下半胃、胰腺、十二指肠；标本类型：切除胰腺大小 4×4×1 CM，十二指肠长 15CM，胃小弯长 8 CM,大弯长 11CM，胆囊9×3×1.5CM；肿瘤部位：肿瘤位于十二指肠乳头,大小0.5×0.3CM；组织学类型内容: 腺癌II级；血管浸润（-）,淋巴管浸润（-）,神经周围浸润（-）；切缘： 上、下切缘及胰腺切缘均未见癌；淋巴结：以下淋巴结均未见癌转移：胰腺旁LN：0/8枚，胃大弯LN：0/6枚，胃小弯LN：0/3枚。；淋巴结免疫反应状态: SH（+）, PH（+）, GH（+）；肿瘤旁病变： 粘膜组织慢性炎（十二指肠乳头）：腺癌II级，肿瘤侵及肌层，未累及胰腺，胰腺导管扩张，小胆管增生伴中度不典型增生。（胆囊）：慢性胆囊炎伴腺体增生。肿瘤组织免疫酶标记结果:CA199(-)、CEA(+)、S-100(-)、CK19(+)、CK7(+)、CDX2(-)、CK(-)、Ki67(80%+)。

随访 讨论

随访：1. 此患者手术后恢复顺利，术后10天恢复情况良好出院。2. 患者术后一月门诊随访时一般情况良好。 讨论：此患者入院时的症状不典型，尤其是患者无黄疸症状，但是影像学检查提示胆囊及胆管扩张，结合ERCP活检明确癌后才行Whipple术，至于为什么此患者无黄疸症状，可能和此患者的左右肝胆管交汇处位置偏低，胆管梗阻只限于右肝管，且胆囊管开口汇合于右肝管有关，这和患者先天的胆管发育异常有关，若患者未及时治疗有可能延误病情。