主诉 病史

患者男，67岁，因“肛门停止排便排气20余天”入院。20余天前进食后出现肛门停止排气排便，伴腹胀，频发呕吐，呕吐物为胃内容物，含胆汁，不伴烧心、腹痛、心慌、胸闷、发热等不适，于当地医院行内镜检查示：糜烂性胃炎，给予“补液、消炎、抑酸、护胃”治疗后，无明显好转。为求进一步诊治，来我院就诊。 既往无手术史，无特殊疾病史。

查体 辅查

查体：神清，心肺未见明显异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹软，脐周轻度压痛，反跳痛阴性，肝脾肋下未触及，未及包块，叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音未闻及，双下肢无水肿。 辅查：当地医院胃肠钡餐造影示：第五组小肠占位可能性大；结肠镜示：所见肠道未见明显异常；胃镜示：充血糜烂并胆汁反流性胃炎。

诊断 处理

入院后复查腹平片（图1）示：肠梗阻。给予禁食、胃肠减压、抑酸、抗感染、营养支持及对症支持治疗。 为进一步明确病变，行腹部CT，未见明确肠梗阻表现及肿瘤。患者胃肠减压引流液较多，腹部查体未见明显阳性体征，考虑目前诊断不明确，继续给予保守治疗。 拟复查肠系钡餐，放射科要求改为肠系碘水造影，结果（图2）示胃肠蠕动缓慢，回肠远端不全梗阻待排，依旧未见明显狭窄及肿物。 进一步行腹部增强CT检查（图3），示空肠明显扩张，可见较宽大的液气平面，扩张肠管累及至盆腔区空回肠交界区，局部管腔高度狭窄，呈细线状改变，局部未见明显肿块影；回盲部残留造影剂较多。考虑不全性小肠梗阻，累及空肠，粘连性或炎性肠梗阻可能性大。 复查腹平片（图4）示小肠肠管明显积气、扩张，以空肠为主，可见散在小液平面，右下腹肠管内见局限性高密度影；两膈下未见明显游离气体影。 进而决定行剖腹探查，术中见（图5）：距回盲部10cm处末端回肠约10cm肠段肠壁增厚、管腔狭窄，距回盲部约80cm、90cm处回肠分别见一大小约3*3cm狭窄环，余小肠、结肠未触及明显肿块、狭窄及肠壁增厚。 术中考虑为炎症性肠病，行病变小肠+回盲部切除，回肠造瘘术。 术后病人恢复顺利，病理示：（回肠）肠病相关性T细胞淋巴瘤II型，病变弥漫累及肠壁全层（局部浆膜明显增厚）。

随访 讨论

我们回顾性分析该病人诊疗经过，可以总结出一些经验： 1、 该病人由于主观症状与腹部体征不相符，无急诊手术指征，因此在病人病情允许的情况下，应尽可能得完善辅助检查，提供手术依据。 2、 肠梗阻病人的保守治疗应根据病人情况尽可能完善，以提供诊断的时间。 3、 病理诊断不明确的情况下，避免贸然吻合。 该病例也带给我们一些值得思考的问题： 1、 当肠梗阻病人腹部体征不明显时，手术指征如何把握。 2、 肠梗阻病人行肠系钡餐的必要性及危险性问题。 3、 术中考虑炎症性肠病的肠道愈合能力不佳，进而行造瘘术，病理证实为淋巴瘤，可否造口还纳？ 4、 该病人为淋巴瘤，血液科建议行进一步化疗，在时机上，造口还纳是否与化疗相冲突？ 希望各位同道针对该病例多多指导。