右眼外展神经麻痹-医联

主诉病史

患者男，45岁，因“视物模糊、重影1月”入院。入院1月前，患者无明显诱因出现视物重影，伴视物模糊，右眼外展不能，看平地时觉得高低不平，喝水后出现打嗝，无饮水呛咳，无头晕、头痛，无视物旋转，无意识障碍，无胸闷、胸痛等，于当地医院就诊，查头颅MRI无明显异常。予以激素治疗（具体使用情况不祥），患者右眼外展情况较前好转，视物重影无明显改善。现为进一步治疗，门诊以“复视颅内病变”收住我科。患者患病以来，精神、食欲可，大小便未见明显异常，体重无明显减轻。

查体辅查

查体：T：36.4℃，P：62次/分，R：21次/分，BP：121/80mmHg。神志清楚，内科查体无特殊。专科查体：高级神经查体合作。双侧瞳孔等大等圆，右眼外展稍差。共济运动无异常。四肢肌力肌张力正常。病理征阴性。辅助检查：外院头部MRI未见明显异常。头颈部CTA：左侧椎动脉全程纤细，其余颈部、头部大动脉及主要分支未见明显异常。头颅CT平扫+增强扫描未见异常。甲状腺左叶结节，腺瘤？其它？颈部血管鞘周围及双侧颌下淋巴结增多，部分稍增大。血生化示甘油三酯 1.96 mmol/L ↑ 胆固醇 5.95 mmol/L ↑，余正常。D-二聚体 0.62 mg/l FEU ↑ 。糖化血红蛋白A1c 6.2 % ↑ 。尿常规示尿蛋白定性 0.2(+/-) g/L ↑，余正常。血常规、凝血、甲状腺功能、输血前全套及肿瘤标志物均正常。

诊断处理

考虑诊断定位：外展神经诊断：右眼外展神经麻痹，给予维生素B1片、甲钴胺注射液等营养神经治疗。

随访讨论

现患者复视、视物模糊症状无好转。本例患者无颅内肿瘤、颅脑外伤、眼眶壁骨折，亦无糖尿病、高血压等易引起神经病变的疾病。目前给予营养神经治疗后好转，告知家属密切观察。