Fogarty导管取栓治疗急性下肢动脉栓塞-医联

主诉病史

患者男性，90岁，2015.1.31日入院。主诉：反复胸闷气促半月余，下肢疼痛13小时。现病史：患者半月前天前感冒后出现胸闷气促，伴有咳嗽，咳黄白痰，活动后胸闷气促加重，双下肢浮肿，无发热恶寒，无胸痛放射痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，未予特殊处理，2015-01-16到2015-01-27在我院住院，期间行双下肢动静脉彩超检查提示：双下肢动脉粥样硬化伴多发斑块形成，双下肢深静脉主干管腔、血流及瓣膜功能尚可，目前未见明显血栓形成。诊断“1.心律失常心房纤颤心功能3级 2.高血压Ⅲ期很高危组 3.慢性支气管炎并感染 4.陈旧性肺结核 5.癫痫 6.双下肢动脉粥样硬化”。2015-01-30 16:00左右突发左下肢膝关节以下剧烈疼痛，程度难以耐受，皮温凉、发绀，近为求进一步诊治，门诊以“1.心律失常心房纤颤 2.高血病 3.左下肢动脉硬化性闭塞症 ”收入我科。入院症见：患者自起病以来，精神饮食睡眠一般，大小便正常。体重近期无明显改变。既往史：“高血压”病史5年余，现每日规律服用“厄贝沙坦150mg qd”血压控制可。“癫痫”5年余，长期口服“卡马西平100mg bid”治疗，每年发作1-2次。双下肢5年前因摔伤后至骨折，目前双下肢活动欠佳，需拐杖辅助缓慢行走。无糖尿病病史，无肝炎、结核等传染病史，无手术及外伤史，无输血史。

查体辅查

查体：左下肢膝关节以下皮肤紫绀、皮温凉，右侧股动脉、腘动脉、足背动脉波动弱，左侧股动脉、腘动脉弱、足背动脉未扪及。辅助检查：心电图：房颤、ST-T改变。下肢动脉彩超：双下肢动脉粥样硬化伴多发斑块形成。左下肢各级动脉血流信号消失，考虑闭塞。

诊断处理

入院诊断：1.心律失常心房纤颤心功能2-3级 2.高血压病3级很高危组 3.下肢动脉硬化闭塞症 4.慢性支气管炎 5.陈旧性肺结核 6.特指癫痫入院后急诊行入院心电图：房颤、ST-T改变。血常规：粒细胞百分数(%NEUT)75.1%。肌酸激酶(CK)954U/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB)34.6U/L，生化8项、凝血四项未见异常，心电图示房颤，ST段改变。双下肢动脉彩超：双下肢动脉粥样硬化伴多发斑块形成，左下肢各级动脉血流信号消失，考虑闭塞。请我科急会诊建议转外科手术治疗。转入时：患者神清，诉左下肢疼痛难忍、麻木。血压151/104mmHg，右下肺可闻及少许细湿性啰音，心律不齐，心率100次/分，未闻及杂音，腹软，无压痛、反跳痛，左下肢膝关节以下皮肤紫绀、皮温凉，右侧股动脉、腘动脉、足背动脉波动弱，左侧股动脉、腘动脉弱、足背动脉未触及。转入诊断：1.急性左下肢动脉栓塞 2.心律失常心房纤颤心功能2-3级 3.高血压病3级很高危组 4.慢性支气管炎 5.陈旧性肺结核 6.特指癫痫。转入我科后完善相关检查，排除手术禁忌，急诊在基础麻醉+局麻下行“右下肢动脉取栓术”。术中见股总动脉、股深动脉栓塞，远端股浅动脉未见回血。用4F-Fogarty动脉取栓导管分别从远端股浅动脉、近段股总动脉、股深动脉取出栓子及血栓，共长约10cm。手术顺利。术后给予头孢哌酮、低分子肝素、前列地尔、阿司匹林、脉管复康片预防感染、抗凝、抗血小板、扩血管等中西医结合治疗治疗，切口清洁换药。患者术后恢复好，下肢血管恢复，拇趾端局部皮肤发黑坏死，干燥，无渗液，无腐臭，周围无炎症浸润。术后20日治愈出院。

随访讨论

随访：出院后继续给予口服“阿司匹林”、“贝前列素钠片”和“脉管复康片”抗血小板、扩血管和活血化瘀改善循环治疗。患者可扶拐杖步行。出院一月再次复诊，左足拇趾端坏死边界清晰，局部表皮组织坏死，逐渐脱落愈合，无疼痛。讨论：病因与诊断急性肢体动脉栓塞多发生于50一70岁，尤其患有心血管疾病人群，下肢发病率高于上肢。栓子可以来自心源性、血管源性、医源性及少数不明的栓子。该病起病急骤、症状严重、进展迅速，直接危及肢体安全和患者生命。近年来，随着动脉粥样硬化发病率逐年增高，由动脉粥样硬化斑块脱落引起的急性动脉栓塞发病率也逐年上升趋势。该病例中来源于心脏的栓子。急性肢体动脉栓塞依据典型5P症状不难作出初步诊断。关键在于明确栓塞的部位，特别是髂股动脉栓塞，应明确有无腹主动脉骑跨性血栓。常规体检有助于初步确定栓塞部位。彩超可显示血管壁、管腔和周围动脉结构，了解血管阻塞性病变性质及血流动力学改变。该病例均行彩色多普勒超声检查，情况紧急，未行CTA检查。 2急性肢体动脉栓塞的治疗急性肢体动脉栓塞一经确诊，有手术适应证者，应争分夺秒立即手术。患者人院后均积极给予抗凝、溶栓、抗炎和扩张血管等治疗。对于伴有重要脏器严重器质性疾病，手术耐受力极差的患者手术病死率很高，可行非手术疗法。由于非手术疗法效果差，所以只要肢体尚未坏死，都应尽早行Fogarty导管取栓为主的治疗。以保全患者的肢体，甚至危及生命。本病例中，经Fogarty导管取栓，肢体再通，远端动脉搏动可触及，肢体缺血症状明显好转。本人认为对于来诊较晚的病人，也不应放弃手术治疗。发病时间不是手术的绝对指征，只要肢体没有大片坏疽都要积极手术取栓，挽救肢体及降低截肢平面。 3．取栓术后并发症的防治急性肢体动脉栓塞患者多伴有器质性心脏病，术后应严密监护心功能，维持并改善心功能，恢复正常心律，防止栓子再脱落。肢体栓塞引起组织严重缺血，产生大量酸性代谢产物、组织毒素、心脏抑制因子、肌红蛋白等有害物质，取栓后大量入血，导致酸中毒、高钾血症、低血压以及休克和肾功能衰竭，一旦发生则病死率较高。术后常规静脉。术后常规静脉点滴碳酸氢钠以碱化尿液，大量输液、强心利尿，促使肌红蛋白从尿中排出，防止肌红蛋白堵塞肾小管造成急性肾功能衰竭。本组病例取栓术后同时配合清热利湿中药服用，均未出现肾功能衰竭。组织缺血可造成患肢组织细胞损害，术后缺血再灌注损伤，出现骨筋膜室综合征，表现为肢体肿胀、皮温下降、肢体动脉搏动减弱或消失等。一旦出现应立即行筋膜切开减压术。该病例均未出现骨筋膜室综合征。我们的体会是术后配合中医中药治疗，以解热利湿方药加减服用，可预防骨筋膜室综合征的发生。此外，在取栓时插入或拖出导管时切忌用力过猛，导致导管损坏断裂及动脉内膜损伤，引起继发血栓形成。注意识别动脉真腔，防止误人夹层，引起远端肢体缺血。取栓时导管可造成动脉内膜损伤，故术后应给予抗凝、溶栓及改善微循环治疗，提高手术治疗的效果。抗凝治疗于术后12 h开始，应用全身抗凝低分子肝素钙，疗效可靠，出血并发症少。7 d后改为口服抗凝剂，阿司匹林100 mg／d，或华法林钠5 mg／d，口服抗凝药半年。急性肢体动脉栓塞的病人多高龄且伴有心脑血管疾病，动脉栓塞后又加重心脑血管系统的紊乱，出现高血压，心功能不全、脑卒中等，给动脉栓塞的治疗带来比常人更多的危险因素。因此急性动脉栓塞病人的治疗，不仅要针对栓塞的治疗，还必须注重对全身疾病的积极有效治疗，才能达到保存肢体避免生命危险的目的。Fogarty球囊导管取栓术是传统手术与介入治疗相结合的微创治疗方法，其手术操作简单，创伤小，技术要求低，疗效好，值得进一步开展。