主诉 病史

1.患者男，80岁。因“咳嗽一月”入院。 2.现病史：患者于入院前1月，无明显诱因下出现咳嗽，伴有咳痰、发热，无胸痛、不伴呼吸困难，无胸闷心悸，无头晕黑曚、无乏力冷汗等不适。患者咳痰色白，无拉丝感，量不多。发病第一周，时有发热，体温最高到38度左右，不伴寒战。患者自行服用“阿奇霉素”治疗一周，热退未复发，但咳嗽一直无明显好转。来我院门诊检查，胸部HRCT示“两肺多发炎症渗出（左肺上叶为著）。两肺下叶轻度间质性改变，两肺散在条索灶及斑点灶，建议随访。两侧胸膜局部略增厚。主动脉、冠状动脉硬化，心影饱满”。患者为进一步诊治，收住我科。近来，患者精神可，胃纳佳，睡眠可，二便无殊。 3.既往史：既往有高血压病史10年，最高180/80mmHg,服用安内真、安搏维控制可。2型糖尿病史4年，饮食控制可。心律失常（阵发性房颤）1年零8月，服用可达龙0.1 qd 已一年半，心律失常控制佳，查甲状腺功能正常，多次复查肺CT未发现间质明显病变。慢性支气管炎20余年。

查体 辅查

4.查体：T 37℃，P 80次/分，R 17次/分，BP 140/80mmHg。神志清，精神佳，步入病房，反应灵敏，对答流畅，自主体位。颈软，无抵抗，气管居中。胸廓对称，肋间隙正常。双肺呼吸音粗，闻及湿罗音，以左肺为主。心率80次/分，律齐。腹软，腹平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。弯腰受限，四肢不肿。 5.辅助检查： 心彩超：1.主动脉根部增宽，伴轻中度主动脉瓣反流。2.轻度二、三尖瓣反流，估计肺动脉收缩压为36mmHg。EF 64%。 HOLTER:1.最快心率139次/分，最慢心率57次/分，平均心率71次/分。2.单个室上性早搏168次，偶伴差传，时呈二三联律，夜间多于白天。成对62次，短阵房速(呈多源性）或房颤：18阵。3.部分时间STmv5、cmII低平或正负双向。4.间歇性I度AVB。 胸部HRCT：两肺多发炎症渗出（左肺上叶为著）。两肺下叶轻度间质性改变，两肺散在条索灶及斑点灶，建议随访。两侧胸膜局部略增厚。主动脉、冠状动脉硬化，心影饱满。 痰细菌涂片检验报告：霉菌（涂片） 未发现。 痰细菌培养与鉴定(进口仪器)检验报告：嗜血杆菌 未发现，正常菌群 生长。 类风湿因子、血液免疫球蛋白组合检验报告：免疫球蛋白M 0.89g/L ，免疫球蛋白A 4.31g/L H，免疫球蛋白G 15.80g/L ，类风湿因子(RHF) 11.50IU/ml 。 抗核抗体ANA,ENA(七项),抗心磷脂抗体ACL,抗核小体检测检验报告：核型 均质型H，滴度1 1:160H，抗U1RNP 阴性，抗SSA/Ro 阴性，抗SSB/La 阴性，抗Jo-1 阴性，抗Sc1-70 阴性，抗核糖体 阴性，IgG型 阴性GPL/ml ，IgM型 阴性MPL/ml ，抗Sm 阴性，滴度2 1:80H，滴度3 1:40H，抗核小体检测 0.197。 肺部CT平扫（头孢吡肟抗感染两周后复查）：两肺多发炎症（两肺上叶和左肺下叶伴实变），较前片加重，请治疗后复查。两肺下叶轻度间质性改变；两肺散在条索灶及斑点钙化灶，建议随访。两侧胸膜局部略增厚。心影饱满，主动脉、冠状动脉硬化。

诊断 处理

6.诊断：1.隐源性机化性肺炎 肺间质改变 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 心律失常 阵发心房纤颤 心功能2级 3.高血压病3级 很高危组 4.2型糖尿病 5.腰椎压缩性骨折 7.治疗：入院后，拟诊为“肺部感染”给予头孢吡肟抗感染两周，自觉症状好转，复查痰培养（-），痰霉菌（-），总体感觉治疗有效，但住院期间每日Sao2（指脉氧饱和度）均为90%左右（未吸氧），吸氧后可达95%以上，以前并未重视，患者拒绝查动脉血气。抗炎两周后复查肺部CT“两肺多发炎症（两肺上叶和左肺下叶伴实变），较前片加重，请治疗后复查。两肺下叶轻度间质性改变；两肺散在条索灶及斑点钙化灶，建议随访。两侧胸膜局部略增厚。”将肺CT与Sao2联合分析，感觉患者绝非普通感染，但其痰检未有阳性，无进一步抗炎依据。遂请中山医院呼吸科会诊，诊断明了。中山医院呼吸科会诊：诊断符合隐源性机化性肺炎。建议用泼尼松15mg tid一个月，随访CT，若有效果，继续使用1-2月后缓慢减量维持。总疗程不少于6个月。若无效，需考虑肺活检。监测血压、血糖，予以相应处理。目前口服泼尼松15mg tid三周，未吸氧Sao2均保持95%以上，无气促胸闷。一周后再复查肺CT。

随访 讨论

8.总结： 隐源性机化性肺炎的影像学特征 胸片的特点 ： COP最常见的影像学表现是双侧或单侧的实变影。通常呈斑片状分布，少数病例可能限定于胸膜下区。10%～50%的病例可见小结节影。少数患者表现为网结影。大约15%的病例影像学表现为大结节影（>1 cm）。将近75%的病例肺容积正常，其余患者的肺容积缩小。 CT的特点 ：90%的COP患者CT表现为气腔实变。将近50%的病例CT显示病变沿胸膜下或支气管周围分布，以下肺区更明显。当出现实变就能见到支气管气像。实变区常见轻度柱状支气管扩张。将近50%的病例常出现沿支气管血管分布的小结节影。大约60%的病例出现磨玻璃影，通常与肺实质相伴随。胸腔积液罕见，大多数COP患者经治疗后影像学改善。然而未经治疗时，一个部位的肺实质异常可能消散或扩大，甚至出现在新的部位。 影像学鉴别诊断： 呈现实变影的COP患者影像学鉴别诊断包括肺泡癌、淋巴瘤、血管炎、结节病和感染（尤其是结核或不典型的分枝杆菌感染）。但实变影位于胸膜下时，应考虑慢性嗜酸性粒细胞肺炎的诊断。表现为多发块影的患者需要与肺部转移瘤、淋巴瘤和肺部感染，如细菌性栓塞鉴别，多数情况下经支气管肺活检有助于排除上述疾病，具备相应的临床表现。经抗生素治疗数周，实变影仍然增长，CT显示以支气管周围或胸膜下分布为主的实变影，高度提示COP。 此患者长期低氧、抗炎后影像学表现加重、又有口服可达龙史（可致肺间质病变加重）因素干扰，造成诊断未明，但同时提示绝非普通感染。目前，COP患者越来越多被发现，与临床工作者认识水平提高有关，通过肾上腺皮质激素治疗，愈后良好。