主诉 病史

患者，男，27岁，主因发热后胸痛11小时入院。 患者受凉后出现发热（体温未测），伴鼻塞、咽部不适、乏力，伴咳嗽、咳痰，为白色黏痰，不易咳出，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无全身酸痛、畏寒、皮疹，无腹痛、腹泻等症状，未诊治。2015年3月23日凌晨5时于休息时突发心前区憋痛，范围约手掌大小，呈持续性，难以耐受，伴头晕、乏力、咽部不适，无心悸、大汗，无咽部紧缩感、左侧肩背部放射痛，无一过性黑矇、意识障碍、视物旋转，于上午9时就诊于当地医院，行心电图示：II、V2-V6导联ST段抬高，给予药物治疗（具体不详）后上述症状无缓解，为求进一步治疗急诊于我院，查心电图示：II、III、aVF、V2-V6导联ST-T抬高，急查肌钙蛋白示45.86ng/ml，CKMB 94.1ng/ml，考虑急性心肌梗死收入心内科。自发病以来，神志清，精神欠佳，饮食、睡眠差，大小便正常，体重无明显改变。 既往无高血压病、糖尿病等相关疾病病史。

查体 辅查

体温36.3摄氏度，呼吸20次/分，脉搏76次/分，血压110/70mmHg，心肺听诊无明显异常，双下肢无水肿。

诊断 处理

1.入院后根据患者胸痛症状、心电图改变、心梗标记物升高，考虑诊断为急性心肌梗死 killipI级，肺部感染。予以相关药物负荷后急诊行冠状动脉造影术，结果未见明显异常。 2.排除冠脉器质性改变后，考虑患者为青年男性，有发热、咳嗽等前驱症状，考虑诊断心肌炎，予复合辅酶营养心肌、头孢西丁抗感染、极化液带欣康扩冠等处理，患者仍有持续胸痛，复查肌钙蛋白升至66.18ng/ml，予以地塞米松抗炎、昂丹司琼镇吐、兰索拉唑抑酸等处理。 3.至第二天中午患者仍有间断剧烈胸痛，急查心肌酶再度升高达100.34ng/ml，抗炎治疗效果欠佳，复查心电图，II、III、aVF导联可见Q波，II、III、aVF、V1-V6导联ST段较前下降，T波双向或倒置，根据目前治疗急性心肌梗死不能排除，可能为II型心肌梗死即继发于冠脉强烈痉挛、应激、情绪刺激等可引起心肌血流障碍因素的继发性心肌梗死，需完善心脏彩超、ECT等检查明确诊断。 4.患者在接受抗感染、扩冠、营养心肌等对症治疗后，胸痛症状消失，于第三天复查肌钙蛋白降至44.91ng/ml，心脏彩超示大致正常，第五天肌钙蛋白降至4.78ng/ml，ECT检查示未见明显异常。复查心电图：仍可见Q波，相关导联ST段回落明显。 5.综合患者整个发病过程及病情演变，诊断病毒性心肌炎明确。患者病情稳定予出院。

随访 讨论

病毒性心肌炎可以出现肌钙蛋白升高，并出现类似心肌梗死的心电图改变，这时诊断并不能明确，前期感冒症状和冠状动脉造影能起到很好的鉴别诊断效果，但有时仍不能明确诊断，需要回顾整个病程的演变才能得出诊断。