主诉 病史

患者因“上腹部胀痛2天，发热1天”入院。查体：全身皮肤无黄染、皮疹、出血点。浅表淋巴结未及肿大。腹平软，无压痛、反跳痛及肌卫，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），肠鸣音正常。双下肢无浮肿。神经系统（-）。辅检：HBsAg(-),HBsAb(+) HBeAg(-) HBeAb(+) HBcAb (+), 其他肝炎指标：HAV-IgM(-)，HCV-Ab(-)。前白蛋白 261.0 mg/L，胆汁酸 1.9 umol/L，谷丙转氨酶 117 U/L，谷草转氨酶 35 U/L，碱性磷酸酶 140 U/L，r-谷氨酰转肽酶 198.0 U/L，尿素氮 2.87 mmol/L，总胆红素 13.5 umol/L，直接胆红素 6.9 umol/L，总蛋白 62.4 g/L，白蛋白 36.9 g/L，白球比例 1.45，血常规：白细胞和中性粒细胞增高，余为正常。凝血常规：正常。免疫学指标：ANA14项：ANA(1:40) 阳性(+)，余均为阴性，ANCA、AMA、ASMA、自身免疫性肝炎指标均为(-)。免疫球蛋白：正常。血清铜、铜蓝蛋白：正常。甲胎蛋白 1.81 ng/ml，癌胚抗原 2.83 ng/ml，糖类抗原CA-19-9 49.44 U/ml， 腹部磁共振：肝内多发囊肿，胆囊结石。上腹部CT增强：肝多发囊肿，十二指肠憩室，胆囊结石，胆囊炎可能。临床诊断：胆囊结石伴急性胆囊炎，后给予抗炎保肝治疗后，患者肝功能好转出院。