主诉 病史

老年男性，慢性病程。因“左踝渐进性溃疡40余年，加重伴异味2年”入院。现病史：患者40年前左胫前踝关节处外伤后开始出现皮肤溃疡，初如核桃大小，伴少量出血，无明显局部疼痛、瘙痒或灼热感，伴周边皮肤色素沉着，未予特殊处理；溃疡面缓慢向周围扩大，患肢逐渐出现多发静脉曲张及色素沉着，仍未作诊治。2年前溃疡扩大速度较前增快，伴刺鼻异味，活动后左足有明显胀痛感。1年前于东莞某医院就诊，予药物（具体不详）外洗后无明显好转。既往史无特殊。专科查体：左胫前踝关节处至左足背见一大片深溃疡，约10cm×20cm，溃疡底中央见大量黑褐色坏色组织，质软，伴少量深褐色渗出液，散发刺鼻恶臭；溃疡底其余部位尚干洁，见少量瘢痕组织；溃疡边缘不规则，见较多肉芽肿样增生物，质脆，大小不一，呈围堤状；溃疡周边皮肤见弥漫黑褐色色素沉着，无明显红肿、压痛及皮温升高。左下肢见多发静脉曲张，部分扩张静脉呈结节状。右下肢见散在少量的曲张静脉，无明显色素沉着；胫前处见一长约12cm的萎缩性瘢痕。双侧腹股沟可扪及多个肿大淋巴结，质较硬，活动度可，其中左侧最大一个达3cm×4cm；腋窝、颈部等处浅表淋巴结未扪及。趾缝间见少量糠秕样鳞屑，十趾趾甲见灰黄色浑浊改变，部分见轻微增厚。辅助检查无。入院诊断：下肢溃疡查因：下肢静脉曲张？淤积性皮炎？住院经过：入院后完善相关检查：尿常规示潜血+，红细胞计数17.7个/ul。CRP 14.5mg/L。ESR 27mm/H。踝关节左侧正侧位片示：左侧胫、腓骨下段局部骨皮质不均匀增厚，边缘毛糙，见花边样骨膜反应，髓腔内骨质密度不均匀增高；余所见左踝关节各组成骨形态正常，骨小梁清晰，骨皮质完整，关节间隙尚清晰，周围软组织明显肿胀，密度增高。左侧胫、腓骨下段骨质及周围软组织所见，考虑感染可能。彩超双下肢动脉示：双侧下肢动脉硬化性变，右侧股总动脉软斑形成，管腔未见明显狭窄。彩超双下肢静脉示：左侧下肢深静脉及大隐静脉扩张，股总静脉瓣、隐股静脉瓣功能不全；右侧下肢深静脉未见明显血栓形成；左侧小腿浅表静脉扩张。彩超腹部大血管示：腹主动脉硬化性变（管腔无明显狭窄)；下腔静脉血流未见明显异常。双侧腹股沟淋巴结彩超示：左侧腹股沟见多个淋巴结，较大：43*14mm，边界清楚，内部回声尚均匀，CDFI：淋巴结以中心供血为主；右侧腹股沟未见明显异常肿大淋巴结。左足溃疡边缘皮肤组织病理活检示：6点活检组织中，小腿侧3个点示表皮不典型增生，足背侧3个点示慢性增生性皮炎。血常规、大便常规、凝血功能、降钙素原、肿瘤三项等未见异常。 入院后予"头孢硫脒(仙力素)注射剂"2g Q12h、伊曲康唑胶囊(斯皮仁诺)0.2g Bid×7天抗感染，胸腺五肽、维生素C等支持治疗，并同时加强局部护理。并在腰硬联合麻醉下行“左下肢静脉曲张大隐静脉高位结扎术＋激光消融术＋泡沫硬化术”，术程顺利，术后予对症支持治疗，恢复良好。转回我科继续治疗，于一月后腰硬联合麻醉下行“左足溃疡清创+肿瘤扩大切除术”，术程顺利，术后予负压吸引促进肉芽组织生长。术后取切缘标本多点活检结果提示：足背、右侧胫前内侧标本见表皮轻度不典型增生（细胞排列轻度紊乱），余标本为慢性皮炎改变，未见癌变。溃疡肉芽组织标本活检结果：符合高分化鳞癌改变。复查血常规：WBC 7.62*10E9/L,HGB 95g/L,NEUT% 0.762。生化:ALB 35.3g/L。一月后于腰硬联合麻醉下行“左足溃疡创面清创+取皮植皮术”，术程顺利，术后予“头孢硫醚（仙力素）”抗感染治疗2天后，根据术前溃疡分泌物涂片及药敏结果（找到铜绿假单胞菌），改用“环丙沙星（悉复欢）”抗感染治疗。并继续予改善循环、提高免疫力等对症支持治疗。复查血常规示WBC、RBC及NEUT%无明显异常，HGB101g/L。肝功示ALB34.5g/L。尿常规无明显。术后大腿取皮处恢复可，无明显渗血、渗液，小腿足背植皮处恢复可，少许渗液，未及明显异味，趾端皮温、感觉及活动良好。出院后一月，溃疡创面有感染，入住我科继续治疗。入院后完善相关检查，血常规、尿常规、大便常规及生化均无特殊，入院后予溃疡处多次多点活检及组织真菌培养，活检提示“轻度不典型增生”，组织真菌培养（-）。根据患者病史特点及临床表现，考虑患者溃疡不排除真菌感染所致可能性，治疗上，予“伊曲康唑（斯皮仁诺）”0.2gQd及“特比萘芬（兰美抒）”0.25gQd口服，并予局部光动力治疗。目前患者一般情况良好，皮疹较前稍好转，要求出院返当地医院继续治疗。