主诉 病史

患者，中年女性，因“肌肉颤搐1+月”入院。入院前1个多月，患者生气后出现口周麻木、双手搐搦、双下肢肌肉颤搐。口周麻木及双手搐搦数小时后好转，但肌肉颤搐持续存在，且范围逐渐扩大，数日后由双下肢逐步扩展到腹部及双上肢，睡眠中肌肉颤搐也存在。同时出现双下肢僵硬感、双膝关节疼痛，步行约50 m因屈曲困难不能继续行走，膝关节疼痛寒冷时加重，保暖后疼痛减轻。并伴有脱发、情绪低落及严重失眠，每晚约睡l h。就诊于当地医院，给予“地四泮片”治疗(具体用量不详)，病情无改善。发病以来饮食欠佳，小便正常，便秘，体重下降约7.5 kg。发病前3个月开始应用某品牌美白化妆品共约60 g，入院后仍在使用。体检：血压100/70mmHg，神清语利，情绪低落，双下肢肌张力略高，双上肢腱反射活跃，右侧霍夫曼征阳性，双侧膝腱反射未引出，四肢及腹部肌肉颤搐，四肢远端明显，小腿最显著，余神经系统检查正常。化验结果：铁蛋白3.59 ng/ml(11.0～306.8 ng/m1)。CAl9-9 41.92 U/ml(0.01~37.00 U/m1)，CAl5—3 26.58 U/ml(0.01~25.00 U/m1)。血清汞30.2 ng/ml(参考值<2.5 ng/m1)，尿汞32.5ng/ml。甲状腺功能：甲状腺微粒体抗体183.7 IU/ml(0～60IU/m1)，甲状腺球蛋白抗体34.4 IU/ml(0~60 IU/m1)，甲状腺摄取率、游离甲状腺素、游离三碘甲状腺原氨酸、甲状腺素、三碘甲状腺原氨酸、促甲状腺素均正常。抗核抗体谱、抗中性粒细胞胞浆抗体阴性。血及脑脊液Hu、Ri、Yo抗体阴性。血及脑脊液寡克隆区带、髓鞘碱性蛋白、24 h lgG合成率阴性。尿、便常规正常。肝、肾功能、电解质正常。辅助检查：双小腿MRI、胸片未见异常。腹部、乳腺、子宫及附件超声检查正常。甲状腺超声：左叶可见0.5 cm低回声，边界清楚，提示甲状腺左叶结节。肌电图提示肌纤维颤搐电位。表现为二联、三联或多个运动单位电位成串发放，发放频率为31～142 Hz，以50～90 Hz二联运动单位电位发放为主。焦虑抑郁量表提示中度抑郁，轻度焦虑。入院后毒物筛查结果未出以前，给予抗焦虑抑郁、助眠等治疗，患者症状无改善。血尿毒物筛查结果提示汞中毒后，应用二巯丙磺酸钠注射液治疗8个疗程，每个疗程5 d，复查血清汞0 ng/ml，尿汞2.3 ng/ml，肌肉颤搐及失眠、焦虑、关节疼痛等伴随症状消失，肌张力恢复正常，膝腱反射(十)，未遗留明显后遗症。因此，临床工作中，对于年轻女性，失眠、脱发、焦虑抑郁患者，应追问有无美白祛斑化妆品应用史，有无长期染发史，汞中毒虽然少见，但临床症状类似于神经系统疾病，应仔细询问。---来源：中华神经科杂志2014年12月第47卷第12期