主诉 病史

患者，男，41 岁，右侧髋关节外侧间歇性疼痛 3 年，加重1 年入院。3 年前无明显诱因出现右侧髋关节外侧不适、疼痛，疼痛性质为酸痛感，常可耐受，在行走、下蹲、起立、上台阶或肢体被动内收时疼痛感加重，平时不能侧卧，休息时疼痛可缓解。1 年前上述症状加重，患者未对上述症状采取任何治疗措施。 2011 年 12 月 14 日就诊于我院，门诊以“右侧大转子骨质破坏，右大转子区软组织肿物”收入院。患者否认结核病病史，无结核中毒症状，家族史和既往史无异常。 查体：轻度跛行步态，双下肢等长，右侧臀部肌肉无明显萎缩，皮色、皮温正常，无窦道形成，无液体波动感。 右侧大转子区压痛阳性，叩痛阳性，疼痛范围约为 8.0 cm×8.0 cm，无 远 端 肢 体 放 射 痛 及 足 跟叩击痛；右髋关节内旋、内收因疼痛略受限，其他方向活动范围无异常。双侧髋关节“4”字试验阴性，托马斯试验阴性。骨盆X线片示右侧股骨大转子外侧骨皮质表面毛糙， 存在局限性侵蚀破坏，周围软组织影肿胀（图 1a）。 入院后髋关节 MRI 示右侧股骨大转子形态不规则，其外侧可见斑片状异常信号影，T1WI 呈低信号，T2 压脂呈高信号， 邻近软组织形态不规整，右侧臀中肌、臀小肌，股外侧肌内可见斑片状，多发局限性囊状异常信号，T1WI 呈低信号，T2 压脂呈高信号（图 1b）。 实验室检查：WBC 5.1×109/L，中性粒细胞 0.48％，淋巴细胞 0.44％；ESR 3 mm/h；CRP 25.7 mg/L。 术前病理检查结果无异常。 对患者行病灶清除术。术中见大转子滑囊壁广泛增生、肥厚，部分憩室突入到臀大肌和臀中肌之间，其中伸入到臀中肌的憩室内存在乳白色黏稠状乳酪样物质，其余 1～2 个憩室内存在少量液性物质；滑囊内壁色暗红，纤维细胞肉芽肿增生，滑囊未与右侧髋关节囊相通； 右侧大转子外侧皮质骨部分受到侵蚀，表面毛糙不平整。 术中对受累滑囊进行了彻底切除，并对右大转子外侧侵蚀破坏的骨质进行刮除。术后对干酪样物质进行实验室培养未见结核分枝杆菌生长， 术后切除滑囊壁组织病理结果示典型的干酪样坏死灶及多核巨细胞，坏死灶周边可见类上皮细胞，抗酸染色可见典型结核嗜酸杆菌（图 1c，1d）。 术后诊断：右侧股骨大转子滑囊结核（边缘型骨病灶）。 右侧股骨大转子骨质的局限性破坏是由大转子滑囊慢性结核感染侵蚀造成的。术后患侧髋关节制动，直至手术切口愈合。术后第 1 天拔出引流管，此后有淡黄色液体经引流管处流出，手术切口及引流管处每隔 1d 换药。 术后15d手术切口及引流管口愈合，未见肺部活动性结核病灶，术后1周开始应用抗结核化疗药物 3 个月左右。术后随访半年，手术切口愈合良好无窦道形成，原有右侧髋关节不适、疼痛的症状消失。 股骨大转子滑囊结核因位置表浅，一般手术治疗效果较好。术中对病变轻、局限者，应将病变滑囊连同囊内干酪、肉芽以及坏死物质彻底切除。受到侵袭的骨面应尽量清除搔刮干净，直至正常骨质。对于病程时间长，大转子骨质破坏严重的，可将病变区完全切除，对无病变的骨质应尽量保留，以免破坏股骨上端的骨质强度。笔者将本例患者的病变滑囊彻底切除， 同时将受累的转子外侧皮质骨清除干净，直至正常骨质。术后在拆线前，患侧髋关节暂制动，尽早拔出引流管， 该患者术后15d手术切口及引流管口愈合，术后未见肺部活动性结核病灶。术后 1 周开始应用结核化疗药物 3 个月左右，术后半年随访，治疗效果满意。