主诉 病史

45岁男性病人，因“头痛一天余”入院。无恶心，呕吐，四肢抽搐等不适。入院当时CT提示颅内自发性血肿。 入院查体：无任何阳性发现。 患者有“高血脂病史5年”，自服药物治疗，具体不详， 有心脏瓣膜置换术3年，一直服用“华法林”治疗。 一天前有车祸致头部受伤史（自己驾车）；当时头部轻微撞击伤，无明显不适，未就诊。

查体 辅查

患者入院时意识清楚，查体无阳性发现，故予以保守治疗。但是患者凝血功能有异常，PT明显延长。

诊断 处理

入院诊断为自发性脑内血肿，因患者意识清楚，查体无阳性发现，故予以积极纠正凝血功能，止血，对症，补液治疗。6小时后患者出现嗜睡，有小便失禁，予以复查头颅CT提示颅内血肿明显增大。患者意识进行性恶化，迅速转为昏迷状态，后并有癫痫发作，予以急症在全麻下行小骨窗开颅血肿清除术。术后复查头颅CT提示颅内血肿大部分清除。予以抗感染对症，补液治疗，予以气管切开。患者病情好转，稳定，一月后好转出院。但遗留左侧肢体偏瘫。

随访 讨论

心脏瓣膜置换术后患者常常要服用华法林，此药能显著延长患者凝血酶原时间，增加患者出血风险，其中颅内出血为一种非常严重的情况。此例病人个人考虑因在农村，在服用华法林期间未积极的检查自己的凝血功能，导致PT显著延长的情况下，仍继续服用药物。最终导致颅内出血的严重后果。患者一天前的头部外伤，因患者未及时就医，当时未拍头颅CT片，当时有无颅内出血，就不能而知了。当从患者出血的部位及现状来说，不像典型的“由颅脑外伤引起的脑挫伤，脑内血肿”的表现，患者入院时头皮也见不到如肿胀，淤血，淤青等外伤痕迹，考虑一天前的外伤不是很重，故个人不认为其此次颅内血肿是外伤导致，充其量算个外因，诱因。此次颅内大血肿主要原因是其内因即凝血功能障碍所致。